TỔNG QUAN VỀ AMYLOIDOSIS LIÊN QUAN LỌC MÁU (DIALYSIS-RELATED AMYLOIDOSIS)

Định nghĩa

Amyloidosis liên quan lọc máu (Dialysis-related amyloidosis – DRA) là biến chứng mạn tính của bệnh thận giai đoạn cuối, đặc trưng bởi sự lắng đọng các fibril amyloid cấu tạo chủ yếu từ β2-microglobulin (β2M) tại xương, khớp, mô quanh khớp và một số cơ quan khác.

β2-microglobulin là thành phần của phức hợp hòa hợp mô (major histocompatibility complex – MHC), bình thường được lọc qua cầu thận và chuyển hóa tại ống thận gần. Khi chức năng thận suy giảm nặng, β2M tích tụ trong máu và dần lắng đọng tại mô dưới dạng amyloid.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc DRA đã giảm đáng kể nhờ sử dụng:

• Màng lọc high-flux.
• Màng lọc có tính tương hợp sinh học cao (biocompatible membranes).

Tuy nhiên, bệnh vẫn gặp tương đối thường ở người bệnh:

• Lọc máu kéo dài.
• Tuổi cao.
• Mất hoàn toàn chức năng thận tồn dư.

Lắng đọng amyloid có thể xuất hiện rất sớm trên mô học nhưng biểu hiện lâm sàng thường xuất hiện sau nhiều năm lọc máu.

Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân trung tâm là giảm đào thải β2-microglobulin ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối.

Nồng độ β2M tăng kéo dài trong máu tạo điều kiện cho:

• Gấp cuộn bất thường của protein.
• Hình thành fibril amyloid.
• Lắng đọng tại mô.

Ngoài giảm thanh thải, nhiều yếu tố khác góp phần thúc đẩy quá trình tạo amyloid:

• Màng lọc kém tương hợp sinh học.
• Phản ứng viêm do lọc máu.
• Glycosaminoglycans.
• Apolipoprotein E.
• Serum amyloid P component.
• β2-microglobulin bị glycosyl hóa.

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ quan trọng gồm:

• Thời gian lọc máu kéo dài.
• Tuổi cao.
• Sử dụng màng lọc low-flux.
• Sử dụng màng lọc ít tương hợp sinh học.
• Mất chức năng thận tồn dư.

Trong đó, dialysis vintage là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng thường xuất hiện sau ≥5 năm lọc máu.

Đau vai

Là biểu hiện rất thường gặp.

Nguyên nhân do:

• Viêm quanh khớp vai.
• Amyloid xâm nhập gân và bao hoạt dịch vùng vai.

Đau thường:

• Hai bên.
• Tăng về đêm.
• Nặng hơn khi nằm ngửa.

Hội chứng ống cổ tay

Là biểu hiện kinh điển của DRA.

Triệu chứng gồm:

• Tê bì.
• Dị cảm vùng chi phối thần kinh giữa.
• Yếu cơ mô cái trong trường hợp nặng.

Thường xuất hiện hai bên và có thể nặng hơn trong khi chạy thận.

Trigger finger

Do amyloid lắng đọng ở gân gấp.

Biểu hiện:

• Ngón tay bật.
• Kẹt ngón.
• Có thể nhiều ngón cùng lúc.

Bệnh cột sống phá hủy (Destructive spondyloarthropathy)

Biểu hiện:

• Đau cổ.
• Đau lưng.
• Hẹp khe đĩa đệm.
• Phá hủy mâm đốt sống.

Trường hợp rất nặng có thể gây chèn ép tủy sống.

Nang xương và gãy xương bệnh lý

Amyloid có thể tạo:

• Nang xương (TỔN THƯƠNG ĐẶC HIỆU).
• Tổn thương hủy xương.
• Gãy xương sau chấn thương nhẹ, đặc biệt ở cổ xương đùi.

Biểu hiện khác

Ít gặp hơn nhưng có thể xuất hiện:

• Xuất huyết tiêu hóa.
• Giả tắc ruột.
• Macroglossia.
• Suy tim.
• Tổn thương phổi.
• Tổn thương da.

Chẩn đoán

Cần nghĩ đến DRA ở bệnh nhân:

• Đang lọc máu ≥5 năm.
• Xuất hiện đau vai mới.
• Hội chứng ống cổ tay.
• Trigger finger.
• Đau cột sống không giải thích được.

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên:

• Biểu hiện lâm sàng.
• Hình ảnh học đặc trưng.

Sinh thiết mô là tiêu chuẩn xác định nhưng hiếm khi cần thực hiện trong thực hành lâm sàng.

Điều trị

Hiện không có điều trị nội khoa đặc hiệu.

Mục tiêu chính là giảm tích tụ β2-microglobulin và kiểm soát triệu chứng.

Tối ưu lọc máu

Khuyến cáo:

• Sử dụng màng lọc high-flux.
• Màng lọc có tính tương hợp sinh học cao.
• Tăng thời gian hoặc tần suất lọc máu nếu phù hợp.

Điều trị triệu chứng

Bao gồm:

• Thuốc giảm đau.
• Phẫu thuật giải ép ống cổ tay.
• Phẫu thuật vai.
• Điều trị nang xương hoặc thay khớp khi cần thiết.

Vai trò của ghép thận

Ghép thận là điều trị hiệu quả nhất đối với DRA.

Sau ghép thành công:

• Nồng độ β2-microglobulin trở về bình thường.
• Đau khớp thường cải thiện nhanh.
• Các lắng đọng amyloid tại khớp có thể thoái lui theo thời gian.

Nếu thận ghép mất chức năng và bệnh nhân phải quay lại lọc máu, các triệu chứng DRA có thể tái phát.

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• Đây là biến chứng của bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc máu kéo dài do lắng đọng β2-microglobulin.
• Nguy cơ tăng theo thời gian lọc máu, đặc biệt ở người cao tuổi và mất chức năng thận tồn dư.
• Biểu hiện điển hình gồm đau vai, hội chứng ống cổ tay, trigger finger và bệnh cột sống phá hủy.
• Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng kết hợp hình ảnh học; sinh thiết chỉ cần trong trường hợp đặc biệt.
• Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu; tối ưu hóa kỹ thuật lọc máu giúp giảm tích tụ β2-microglobulin.
• Ghép thận là phương pháp điều trị hiệu quả nhất, giúp giảm nồng độ β2-microglobulin và cải thiện đáng kể triệu chứng lâm sàng.