TỔNG QUAN VỀ AMYLOIDOSIS (LẮNG ĐỌNG AMYLOID)

Định nghĩa

Amyloidosis là thuật ngữ chung chỉ một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự lắng đọng ngoại bào của các sợi amyloid (amyloid fibrils) được tạo thành từ các protein hoặc đoạn protein có trọng lượng phân tử thấp.

Các protein tiền chất vốn hòa tan sẽ trải qua quá trình biến đổi cấu hình (misfolding), chuyển sang dạng beta-pleated sheet, sau đó kết tụ thành các fibril không hòa tan và lắng đọng trong mô, gây tổn thương cấu trúc và suy giảm chức năng cơ quan.

Phân loại

Hiện đã xác định được ít nhất 42 loại protein ở người có khả năng tạo amyloid.

Dựa theo phạm vi tổn thương, amyloidosis được chia thành:

• Amyloidosis hệ thống (systemic amyloidosis): protein tiền chất lưu hành trong máu và lắng đọng tại nhiều cơ quan - khoảng 14 loại.
• Amyloidosis khu trú (localized amyloidosis): protein được tổng hợp ngay tại mô tổn thương và chỉ lắng đọng tại vị trí đó.

Cơ chế bệnh sinh

Quá trình hình thành amyloid bắt đầu khi protein tiền chất bị gấp cuộn sai cấu trúc và chuyển sang dạng beta-sheet, sau đó tự kết tập thành các protofilament và fibril.

Quá trình này chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như:

• Yếu tố di truyền.
• Tăng sản xuất protein tiền chất.
• Giảm đào thải protein.
• Các thành phần đồng lắng đọng như:
  • Serum amyloid P component (SAP).
  • Apolipoprotein E.
  • Glycosaminoglycans.

Sự tích tụ kéo dài của amyloid trong mô dẫn đến phá hủy cấu trúc bình thường và suy giảm chức năng cơ quan.

Các thể amyloidosis thường gặp

AL amyloidosis

Là thể thường gặp nhất tại các trung tâm chuyên khoa.

Do lắng đọng chuỗi nhẹ immunoglobulin được tạo ra từ bệnh lý tăng sinh dòng tương bào.

Có thể gặp ở bệnh nhân:

• MGUS.
• Multiple myeloma.
• Waldenström macroglobulinemia.
• Một số lymphoma tế bào B.

Thường tổn thương:

• Thận.
• Tim.
• Hệ thần kinh.
• Đường tiêu hóa.

ATTR amyloidosis

Do lắng đọng transthyretin (TTR).

Bao gồm:

• ATTR hoang dại (ATTRwt).
• ATTR di truyền (ATTRv).

Biểu hiện chủ yếu:

• Bệnh cơ tim.
• Bệnh lý thần kinh ngoại biên.
• Hội chứng ống cổ tay.

Tổn thương thận ít gặp.

AA amyloidosis

Do lắng đọng Serum Amyloid A (SAA), một protein pha cấp.

Thường gặp trong các bệnh viêm hoặc nhiễm trùng mạn tính như:

• Viêm khớp dạng thấp.
• Bệnh cột sống viêm.
• Bệnh viêm ruột.
• Nhiễm trùng mạn.
• Các hội chứng sốt chu kỳ di truyền.

Thận là cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất.

Dialysis-related amyloidosis

Do lắng đọng β2-microglobulin ở bệnh nhân lọc máu kéo dài.

Biểu hiện chủ yếu tại:

• Khớp.
• Xương.
• Cột sống.
• Hội chứng ống cổ tay.

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng phụ thuộc loại protein và cơ quan bị tổn thương.

Các dấu hiệu thường gặp gồm:

Thận

• Protein niệu.
• Hội chứng thận hư.
• Phù.
• Suy thận tiến triển.

Nếu amyloid chủ yếu lắng đọng ở mạch máu hoặc ống thận, bệnh nhân có thể suy thận nặng nhưng protein niệu rất ít.

Tim

• Suy tim.
• Bệnh cơ tim hạn chế.
• Rối loạn dẫn truyền.
• Loạn nhịp.
• Dày thành thất.

Hội chứng ống cổ tay có thể xuất hiện nhiều năm trước khi chẩn đoán bệnh tim do ATTR.

Gan và tiêu hóa

• Gan to.
• Lách to.
• Chảy máu tiêu hóa.
• Liệt dạ dày.
• Kém hấp thu.
• Sụt cân.
• No sớm.

Thần kinh

• Bệnh lý thần kinh ngoại biên.
• Dị cảm.
• Đau.
• Hạ huyết áp tư thế.
• Rối loạn thần kinh tự động.
• Rối loạn tiêu hóa.
• Rối loạn bàng quang.

Cơ xương khớp

• Lưỡi to (macroglossia).
• Shoulder pad sign.
• Hội chứng ống cổ tay.
• Hẹp ống sống.
• Tổn thương khớp và phần mềm.

Da

• Da dày như sáp.
• Dễ bầm tím.
• Ban xuất huyết quanh mắt (raccoon eyes).

Huyết học

Có thể tăng nguy cơ chảy máu do:

• Thiếu yếu tố đông máu.
• Amyloid xâm nhập thành mạch.
• Rối loạn chức năng gan.

Khi nào cần nghi ngờ amyloidosis?

Các dấu hiệu gợi ý bao gồm:

• Protein niệu hoặc hội chứng thận hư không giải thích được.
• Suy tim, đặc biệt suy tim EF bảo tồn.
• Macroglossia.
• Da dễ bầm hoặc ban xuất huyết quanh mắt.
• Hạ huyết áp tư thế.
• Hội chứng ống cổ tay.
• Bệnh thần kinh ngoại biên tiến triển.
• Gan to.
• Sụt cân không rõ nguyên nhân.
• Có paraprotein đơn dòng hoặc bệnh lý tăng sinh tương bào.
• Có từ hai cơ quan trở lên cùng bị tổn thương.

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn xác định là sinh thiết mô chứng minh có amyloid.

Các đặc điểm mô bệnh học điển hình:

• Nhuộm Congo red dương tính.
• Quan sát dưới kính hiển vi phân cực có hiện tượng apple-green birefringence.
• Kính hiển vi điện tử cho thấy các fibril thẳng, không phân nhánh, đường kính khoảng 8–10 nm.

Sau khi xác định có amyloid, cần định type protein bằng:

• Miễn dịch hóa mô.
• Hoặc tối ưu hơn là laser-capture microdissection kết hợp mass spectrometry.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị là điều trị theo loại protein tiền chất.

• AL amyloidosis: điều trị bệnh lý tăng sinh dòng tương bào.
• AA amyloidosis: kiểm soát bệnh viêm hoặc nhiễm trùng nền.
• ATTR amyloidosis: sử dụng các thuốc ổn định transthyretin hoặc thuốc ức chế tổng hợp TTR.
• Dialysis-related amyloidosis: tối ưu phương thức lọc máu hoặc ghép thận khi phù hợp.

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• Amyloidosis là nhóm bệnh do lắng đọng ngoại bào của các protein gấp cuộn sai cấu trúc.
• Đến nay đã xác định được ít nhất 42 protein có khả năng tạo amyloid ở người.
• Hai thể hệ thống thường gặp nhất tại các trung tâm chuyên khoa là AL amyloidosis và ATTR amyloidosis.
• Thận và tim là hai cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất trong nhiều thể amyloidosis hệ thống.
• Sinh thiết mô nhuộm Congo red vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, nhưng cần định type amyloid để lựa chọn điều trị thích hợp.
• Điều trị luôn phải hướng đến nguồn gốc protein tiền chất, đồng thời xử trí các biến chứng tại cơ quan đích.