TỔN THƯƠNG THẬN CẤP - TIẾP CẬN NGƯỜI BỆNH KHI NHẬP VIỆN

KHÁI NIỆM

AKI ở bệnh nhân nhập viện thường được phát hiện qua tăng creatinin và/hoặc giảm lượng nước tiểu trong giờ–ngày. Nhiều trường hợp không có triệu chứng, chỉ phát hiện tình cờ qua xét nghiệm

MỤC TIÊU ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

• Xác định có AKI hay không
• Đánh giá mức độ nặng
• Phát hiện chỉ định lọc máu cấp cứu
• Tìm nguyên nhân (quan trọng nhất) → AKI có thể hồi phục nếu xử trí sớm

ĐÁNH GIÁ CẤP CỨU (TRIAGE)

Nhanh chóng nhận diện các tình trạng đe dọa tính mạng:

• Phù phổi cấp
• Tăng K⁺ nặng
• Toan chuyển hóa nặng
• Ure máu cao (lơ mơ, viêm màng tim) → Nếu có → cân nhắc lọc máu cấp cứu ngay

XÁC ĐỊNH AKI

• So sánh creatinin hiện tại với giá trị nền
• Theo dõi lượng nước tiểu → Áp dụng tiêu chuẩn KDIGO

KHAI THÁC BỆNH SỬ

• Thời điểm khởi phát
• Bệnh kèm: sốc, nhiễm trùng, suy tim, ung thư
• Thuốc: NSAIDs, kháng sinh, cản quang, ACEi/ARB → Đây là bước quan trọng nhất giúp tìm nguyên nhân

KHÁM LÂM SÀNG

• Đánh giá thể tích: thiếu hay thừa dịch
• Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân:
  • Sốc → ATN
  • Ban da → viêm thận kẽ
  • Phù, suy tim → hội chứng tim-thận
  • Vàng da, cổ trướng → gan-thận

THEO DÕI NƯỚC TIỂU

• Thiểu niệu (<0.5 mL/kg/h)
• Vô niệu (<50 mL/ngày → rất nặng) → Diễn tiến:
• Tăng dần → hồi phục
• Giảm đột ngột → nghĩ tắc nghẽn hoặc tổn thương nặng

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

• Máu: creatinin, ure, điện giải, công thức máu, calci
• Nước tiểu:
  • Trụ hạt → ATN
  • Trụ hồng cầu → viêm cầu thận
  • Bạch cầu → viêm kẽ → Cặn lắng niệu có giá trị chẩn đoán rất cao

XÉT NGHIỆM BỔ SUNG

• FENa, FEurea (giá trị hạn chế)
• SPEP/UPEP khi nghi đa u tủy

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

• Siêu âm thận: ưu tiên để loại trừ tắc nghẽn
• CT scan: khi nghi sỏi, u hoặc chưa rõ nguyên nhân → Không cần chụp nếu nguyên nhân đã rõ

PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN

• Huyết động (trước thận)
• Tại thận
• Tắc nghẽn (sau thận) → Thực tế thường đa yếu tố

KHI NÀO CẦN SINH THIẾT THẬN

• AKI không rõ nguyên nhân
• Nghi viêm cầu thận hoặc bệnh hệ thống
• Diễn tiến nặng nhanh

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• AKI thường không có triệu chứng sớm
• Tiếp cận phải có hệ thống
• Khai thác bệnh sử và thuốc là chìa khóa
• Cặn lắng nước tiểu rất có giá trị
• Nhiều trường hợp AKI là đa nguyên nhân

KẾT LUẬN

Đánh giá AKI khi nhập viện cần tiếp cận hệ thống: xác định chẩn đoán, phân tầng mức độ, loại trừ cấp cứu và tìm nguyên nhân. Làm đúng ngay từ đầu giúp đảo ngược AKI và cải thiện tiên lượng rõ rệt.