TỔN THƯƠNG THẬN CẤP - LỌC MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

KHÁI NIỆM

Lọc máu trong AKI là biện pháp thay thế tạm thời chức năng thận, nhằm kiểm soát nội môi khi thận không còn đảm bảo được cân bằng dịch, điện giải và thải độc. Đây là điều trị hỗ trợ, không thay thế điều trị nguyên nhân

CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU CẤP CỨU

Các chỉ định kinh điển:

• Quá tải dịch không đáp ứng lợi tiểu (phù phổi)
• Tăng K⁺ nặng (>6.5 mmol/L hoặc tăng nhanh)
• Toan chuyển hóa nặng (pH <7.1)
• Hội chứng ure máu (viêm màng tim, não)
• Ngộ độc chất có thể lọc

→ Đây là các tình huống đe dọa tính mạng → phải lọc máu ngay

CHỈ ĐỊNH KHỞI TRỊ KHÔNG CẤP CỨU

Ngay cả khi chưa có chỉ định cấp cứu, cân nhắc lọc máu khi:

• Tăng K⁺ dai dẳng (>5.5–6 mmol/L)
• Toan chuyển hóa kéo dài
• Quá tải dịch tiến triển → Đặc biệt khi không có khả năng hồi phục nhanh

→ Không dùng BUN hay thời gian cố định để quyết định

THỜI ĐIỂM KHỞI TRỊ

• Không khuyến cáo lọc máu sớm thường quy
• Nghiên cứu lớn (STARRT-AKI): → Lọc sớm không giảm tử vong → Tăng biến chứng và phụ thuộc lọc máu

→ Nguyên tắc:

• Không quá sớm
• Không quá muộn → Dựa vào lâm sàng, không dựa vào creatinin đơn thuần

CÁC PHƯƠNG THỨC LỌC MÁU

LỌC MÁU NGẮT QUÃNG (IHD)

• Hiệu quả nhanh
• Phù hợp bệnh nhân ổn định huyết động

LỌC MÁU LIÊN TỤC (CRRT/CKRT)

• Loại bỏ dịch và độc chất chậm, liên tục
• Ưu tiên ICU, bệnh nhân sốc

LỌC MÁU KÉO DÀI (SLED/PIKRT)

• Trung gian giữa IHD và CRRT

LỌC MÀNG BỤNG (PD)

• Ít dùng
• Có vai trò trong điều kiện hạn chế hoặc chống chỉ định HD

→ Không có phương pháp nào vượt trội rõ ràng về sống còn

NGUYÊN TẮC CHỌN PHƯƠNG THỨC

• Huyết động không ổn định → CRRT
• Ổn định → IHD
• Điều kiện trung gian → SLED

→ Chọn theo bệnh nhân + điều kiện cơ sở

LIỀU LỌC MÁU

IHD:

• Kt/V ≥1.2 mỗi lần
• Thường 3 lần/tuần (có thể tăng nếu cần)

CRRT:

• Liều chuẩn: 20–25 mL/kg/giờ

→ Tăng liều lọc không cải thiện sống còn

NGUYÊN TẮC ĐIỀU CHỈNH LỌC MÁU

• Kiểm soát dịch (âm hợp lý)
• Điều chỉnh K⁺, toan kiềm
• Theo dõi huyết động
• Cá thể hóa theo diễn tiến bệnh

→ Khi thận hồi phục → giảm dần cường độ lọc

NGỪNG LỌC MÁU

Dựa vào dấu hiệu hồi phục:

• Tăng lượng nước tiểu
• Creatinin giảm dần
• Độ thanh thải creatinin cải thiện (>15–20 mL/ph)

→ Không có ngưỡng tuyệt đối

TIÊN LƯỢNG

• AKI cần lọc máu có tỷ lệ tử vong cao (40–50% ở ICU)
• Một số hồi phục hoàn toàn
• Một số tiến triển CKD hoặc phụ thuộc lọc máu

→ Lọc máu giúp cứu sống nhưng không cải thiện hoàn toàn tiên lượng

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• Chỉ định lọc máu dựa vào lâm sàng, không phải creatinin
• AEIOU vẫn là nguyên tắc kinh điển
• Không nên lọc máu quá sớm khi chưa có chỉ định
• Không có phương thức lọc nào vượt trội tuyệt đối
• Lọc máu là hỗ trợ → phải điều trị nguyên nhân song song

KẾT LUẬN

Lọc máu trong AKI là biện pháp cứu sống trong các tình huống nặng, giúp kiểm soát nội môi khi thận mất chức năng. Quyết định lọc máu cần cá thể hóa, dựa vào lâm sàng, và phối hợp chặt chẽ với điều trị nguyên nhân để tối ưu tiên lượng.