TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN - NGHI NGỜ SUY THẬN CẤP NGOẠI TRÚ

TỔNG QUAN

• Suy thận ngoại trú thường gặp dưới dạng:
  • Suy thận cấp (AKI)
  • Suy thận bán cấp (AKD/subacute)
  • Suy thận mạn (CKD)
• Phân biệt theo thời gian:
  • AKI: giờ → ngày
  • Bán cấp: ngày → tuần (<3 tháng)
  • CKD: ≥3 tháng → Đây là bước quan trọng nhất để định hướng tiếp cận

BƯỚC 1: SÀNG LỌC CẤP CỨU (TRIAGE)

• Tìm chỉ định lọc máu cấp cứu:
  • Phù phổi cấp
  • Tăng K⁺ nặng
  • Toan chuyển hóa nặng
  • Bệnh não ure
• Nếu có → nhập viện ngay → Không được xử trí ngoại trú

BƯỚC 2: XÁC ĐỊNH TÍNH CHẤT CẤP – MẠN

• Dựa vào:
  • Creatinin cũ (nếu có)
  • Diễn tiến theo thời gian
• Gợi ý AKI/bán cấp:
  • Creatinin tăng nhanh
  • Thiểu niệu
  • Triệu chứng mới xuất hiện
• Gợi ý CKD:
  • Thận nhỏ trên siêu âm
  • Creatinin tăng ổn định lâu dài → Nếu không rõ → xử trí như AKI trước

BƯỚC 3: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

• Dựa vào creatinin:
  • Tăng nhẹ <0.5 mg/dL → nhẹ
  • ≥0.5 mg/dL hoặc ≥50% → trung bình/nặng
• Nước tiểu:
  • Thiểu niệu (<500 mL/ngày) → nặng → Giúp quyết định mức độ can thiệp

BƯỚC 4: KHAI THÁC BỆNH SỬ (QUAN TRỌNG NHẤT)

• Tình trạng dịch:
  • Mất nước (nôn, tiêu chảy)
  • Quá tải (suy tim, xơ gan)
• Thuốc:
  • NSAIDs
  • ACEi/ARB
  • Lợi tiểu, SGLT2
• Bệnh hệ thống:
  • Lupus, viêm mạch
• Triệu chứng gợi ý:
  • Sốt, ban → viêm kẽ/viêm mạch
  • Đau hông → tắc nghẽn

→ Bệnh sử có thể xác định nguyên nhân trong nhiều trường hợp

BƯỚC 5: KHÁM LÂM SÀNG

• Đánh giá thể tích:
  • Mất nước vs quá tải
• Dấu hiệu đặc hiệu:
  • Ban da → viêm kẽ
  • Ban xuất huyết → viêm mạch
  • Phù → hội chứng thận hư
• Huyết áp:
  • Cao → bệnh cầu thận
  • Thấp → giảm tưới máu

BƯỚC 6: XÉT NGHIỆM CƠ BẢN

• Máu:
  • Creatinin, ure
  • Điện giải
  • Công thức máu
  • Calci
• Nước tiểu:
  • Dipstick
  • Soi cặn lắng
  • Protein niệu (uACR/uPCR)

→ Nước tiểu là “chìa khóa” định hướng nguyên nhân

BƯỚC 7: HÌNH ẢNH HỌC

• Siêu âm thận:
  • Bắt buộc trong hầu hết trường hợp
  • Loại trừ tắc nghẽn
  • Đánh giá kích thước thận
• CT không cản quang:
  • Khi nghi sỏi

BƯỚC 8: PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN (3 NHÓM)

• Huyết động (trước thận):
  • Mất nước, suy tim, thuốc
• Tại thận:
  • Cầu thận
  • Ống thận/kẽ
  • Mạch máu
• Sau thận:
  • Tắc nghẽn đường niệu

→ Đây là framework kinh điển giúp không bỏ sót chẩn đoán

BƯỚC 9: XỬ TRÍ BAN ĐẦU

• Ngừng yếu tố nguy cơ:
  • NSAIDs, thuốc độc thận
  • ACEi/ARB (tạm thời)
• Điều chỉnh thể tích:
  • Bù dịch nếu thiếu
  • Lợi tiểu nếu quá tải
• Theo dõi creatinin sau 1–2 tuần

BƯỚC 10: ĐÁNH GIÁ CHUYÊN SÂU

• Khi:
  • Không rõ nguyên nhân
  • Nặng hoặc tiến triển
• Xét nghiệm thêm:
  • Miễn dịch (ANA, ANCA…)
  • SPEP/UPEP (nghi đa u tủy)
• Cân nhắc sinh thiết thận

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• Luôn loại trừ cấp cứu trước
• Phân biệt cấp – mạn là bước quan trọng nhất
• Bệnh sử + nước tiểu → chìa khóa chẩn đoán
• Siêu âm là xét nghiệm bắt buộc
• Không bỏ sót nguyên nhân tắc nghẽn
• Theo dõi diễn tiến quan trọng không kém chẩn đoán ban đầu

KẾT LUẬN

• Tiếp cận suy thận ngoại trú cần logic, từng bước
• Dựa trên: thời gian + mức độ + nguyên nhân → Mục tiêu: phát hiện sớm nguyên nhân có thể đảo ngược và ngăn tiến triển suy thận mạn