THUỐC ỨC CHẾ SGLT2 TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TỔNG QUAN

• SGLT2 inhibitors = thuốc ức chế tái hấp thu glucose tại ống lượn gần → Gây:
  • Tăng thải glucose niệu
  • Tăng thải Na (natriuresis)

→ Không chỉ hạ đường huyết mà còn bảo vệ thận độc lập với đường huyết

CƠ CHẾ BẢO VỆ THẬN (TRỌNG TÂM)

• ↓ tái hấp thu Na tại ống gần → ↑ Na đến macula densa → Khôi phục feedback ống–cầu thận

→ Co tiểu động mạch đến (afferent)

→ ↓ áp lực nội cầu thận

→ ↓ tăng lọc (hyperfiltration)

→ Cốt lõi: giảm áp lực cầu thận = bảo vệ nephron

TÁC DỤNG CHÍNH TRÊN THẬN

• ↓ albumin niệu
• ↓ tốc độ giảm eGFR
• ↓ nguy cơ ESRD
• ↓ tử vong tim mạch

→ Lợi ích xảy ra kể cả khi hiệu quả hạ đường huyết giảm

BẰNG CHỨNG LỚN (PHẢI NHỚ)

CREDENCE – canagliflozin

• ↓ ESRD, ↓ doubling creatinin
• ↓ nhập viện suy tim

DAPA-CKD – dapagliflozin

• ↓ tử vong
• ↓ ESRD
• Hiệu quả cả ở không đái tháo đường

EMPA-KIDNEY – empagliflozin

• ↓ suy thận tiến triển
• ↓ giảm eGFR ≥40%

→ Meta-analysis:

• Giảm tiến triển CKD ở mọi mức eGFR → Hiệu quả mạnh hơn khi bệnh nặng

CHỈ ĐỊNH (THEO KDIGO HIỆN NAY)

• Bệnh thận ĐTĐ có:
  • eGFR ≥20–25 mL/phút
  • Albumin niệu ≥30 mg/g

→ Dùng kết hợp ACEi/ARB

LIỀU DÙNG

• Dapagliflozin: 10 mg/ngày
• Empagliflozin: 10 mg/ngày
• Canagliflozin: 100 mg/ngày

→ Không cần tăng liều để bảo vệ thận

ĐIỂM QUAN TRỌNG TRONG SỬ DỤNG

• Có thể giảm nhẹ eGFR ban đầu (hemodynamic dip) → Không phải tổn thương thận → Là dấu hiệu “đang có tác dụng”
• Hiệu quả giảm đường giảm khi eGFR thấp → Nhưng tác dụng bảo vệ thận vẫn còn

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

• Nhiễm nấm sinh dục (hay gặp nhất)
• Hạ thể tích (mất nước nhẹ)
• Hiếm:
  • Toan ceton euglycemic
  • Cắt cụt chi (canagliflozin – cần lưu ý)

⇒ Uống đủ nước khi dùng thuốc, tránh nguy cơ suy thận cấp trước thận, đặc biệt khi sử dụng cùng nhóm thuốc kháng hệ RAAs và/hoặc thuốc lợi tiểu

CHỐNG CHỈ ĐỊNH / THẬN TRỌNG

• eGFR <20 (không khởi trị)
• Nhiễm trùng niệu nặng tái diễn
• Nguy cơ toan ceton

SO SÁNH VỚI ACEi/ARB (HIỂU ĐÚNG)

• ACEi/ARB: giãn tiểu động mạch đi (efferent)
• SGLT2i: co tiểu động mạch đến (afferent)

→ Hiệp đồng:

→ giảm áp lực cầu thận tối ưu

VỊ TRÍ TRONG ĐIỀU TRỊ HIỆN ĐẠI

• Không còn chỉ là thuốc hạ đường → Là thuốc nền tảng bảo vệ thận và tim mạch

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• SGLT2i là trụ cột điều trị DKD hiện nay
• Tác dụng chính: giảm hyperfiltration
• Lợi ích độc lập với kiểm soát đường huyết
• Hiệu quả trên cả bệnh thận không do ĐTĐ
• Giảm eGFR nhẹ ban đầu là bình thường
• Luôn phối hợp ACEi/ARB nếu không chống chỉ định

KẾT LUẬN

• SGLT2 inhibitors đã thay đổi hoàn toàn chiến lược điều trị bệnh thận ĐTĐ → Từ “kiểm soát đường” sang “bảo vệ nephron”
• Thực hành hiện đại: → SGLT2i + RAAS blockade + kiểm soát nguy cơ = tiêu chuẩn vàng