THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH CORTICOID: TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN - CẦN PHẢI LƯU Ý

TỔNG QUAN

Glucocorticoid là nhóm thuốc cực kỳ quan trọng trong điều trị:

• bệnh cầu thận
• hội chứng thận hư
• lupus
• ghép thận
• viêm mạch
• bệnh tự miễn

Tuy nhiên:

⚠️ Glucocorticoid là một trong những nguyên nhân gây bệnh do điều trị (iatrogenic disease) thường gặp nhất.

CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH ĐỘC TÍNH

1. LIỀU DÙNG

Nguy cơ tác dụng phụ tăng theo:

• liều hàng ngày
• liều tích lũy

2. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

Dùng càng kéo dài → nguy cơ càng cao.

3. YẾU TỐ CƠ ĐỊA

• tuổi cao
• đái tháo đường
• béo phì
• loãng xương
• CKD
• dùng phối hợp các thuốc ức chế miễn dịch khác

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN THEO CƠ QUAN

1. NỘI TIẾT – CHUYỂN HÓA

HỘI CHỨNG CUSHING DO THUỐC

Biểu hiện:

• mặt tròn
• béo trung tâm
• buffalo hump
• tăng cân
• da mỏng

⚠️ Có thể xuất hiện chỉ sau vài tháng điều trị.

TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

CƠ CHẾ

• tăng gluconeogenesis
• đề kháng insulin
• giảm sử dụng glucose ngoại vi

BIỂU HIỆN

• tăng glucose máu
• đái tháo đường mới xuất hiện
• khó kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đã có DM

⚠️ Tăng glucose sau ăn thường nổi bật hơn glucose đói.

ỨC CHẾ TRỤC HPA

CƠ CHẾ

Dùng glucocorticoid kéo dài → ức chế hypothalamic-pituitary-adrenal axis.

HẬU QUẢ

Ngưng thuốc đột ngột có thể gây:

• suy thượng thận cấp
• tụt huyết áp
• shock

⚠️ Không được ngưng steroid đột ngột nếu dùng kéo dài.

2. TIM MẠCH

TĂNG HUYẾT ÁP

Liên quan:

• giữ muối nước
• tăng sức cản mạch máu ngoại vi

GIỮ DỊCH – PHÙ

Đặc biệt ở:

• CKD
• suy tim
• hội chứng thận hư

TĂNG NGUY CƠ TIM MẠCH

Liên quan tăng:

• nhồi máu cơ tim
• đột quỵ
• suy tim

⚠️ Nguy cơ tăng rõ hơn với prednisone >5–7,5 mg/ngày kéo dài.

RỐI LOẠN NHỊP

Có thể gặp:

• rung nhĩ
• flutter nhĩ
• nhịp chậm sau pulse steroid

3. NHIỄM TRÙNG

CƠ CHẾ

Glucocorticoid ức chế:

• miễn dịch tế bào
• cytokine
• phản ứng viêm

HẬU QUẢ

Tăng nguy cơ:

• nhiễm khuẩn
• nấm
• virus
• lao
• Pneumocystis jirovecii pneumonia (PJP)

⚠️ Người bệnh có thể không sốt dù nhiễm trùng nặng.

NGUY CƠ PJP

Nguy cơ cao nếu:

• prednisone ≥20 mg/ngày
• kéo dài >4 tuần
• phối hợp immunosuppressants

4. XƯƠNG – CƠ

LOÃNG XƯƠNG DO GLUCOCORTICOID

CƠ CHẾ

• giảm tạo xương
• tăng hủy xương
• giảm hấp thu calci

BIỂU HIỆN

• gãy xương
• lún đốt sống
• đau lưng

⚠️ Là biến chứng rất thường gặp.

HOẠI TỬ VÔ MẠCH XƯƠNG

Đặc biệt:

• chỏm xương đùi

BỆNH CƠ DO STEROID

Biểu hiện:

• yếu cơ gốc chi
• khó đứng lên
• khó leo cầu thang

5. DA LIỄU – NGOẠI HÌNH

DA MỎNG

DỄ BẦM TÍM

STRIAE

MỤN TRỨNG CÁ

RẬM LÔNG

CHẬM LÀNH VẾT THƯƠNG

TĂNG CÂN

Là tác dụng phụ rất thường gặp.

Nguyên nhân:

• tăng cảm giác thèm ăn
• giữ nước
• thay đổi phân bố mỡ

6. TÂM THẦN – THẦN KINH

MẤT NGỦ

Là tác dụng phụ rất thường gặp.

⚠️ Nên uống steroid vào buổi sáng để giảm rối loạn giấc ngủ.

RỐI LOẠN KHÍ SẮC

Có thể gặp:

• kích thích
• hưng cảm
• lo âu
• trầm cảm

LOẠN THẦN DO STEROID

Thường gặp ở:

• liều cao
• prednisone >20 mg/ngày kéo dài

SUY GIẢM NHẬN THỨC

Có thể gây:

• giảm trí nhớ
• giảm tập trung

7. TIÊU HÓA

VIÊM DẠ DÀY – LOÉT DẠ DÀY

Nguy cơ tăng hơn khi phối hợp NSAIDs.

⚠️ NSAIDs + steroid làm tăng mạnh nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

NGUY CƠ TĂNG KHI

• dùng NSAIDs
• dùng anticoagulants
• tuổi cao

VIÊM TỤY

Hiếm gặp nhưng có thể xảy ra.

GAN NHIỄM MỠ

Đặc biệt ở người béo phì.

8. MẮT

ĐỤC THỦY TINH THỂ

Có thể gặp cả với liều thấp kéo dài. Có thể gây mù loà nếu BN không để ý, nhầm tưởng không liên quan tới thuốc, không đảo ngược không hồi phục nếu muộn.

TĂNG NHÃN ÁP – GLAUCOMA

Nguy cơ tăng ở:

• dùng kéo dài
• liều trung bình đến cao

9. HUYẾT KHỐI

Glucocorticoid làm tăng nguy cơ:

• DVT
• pulmonary embolism
• VTE

⚠️ Nguy cơ tăng ngay cả với đợt steroid ngắn hạn.

10. THẬN – ĐIỆN GIẢI

GIỮ NATRI – GIỮ NƯỚC

→ phù và tăng huyết áp.

HẠ KALI MÁU

Có thể gặp ở một số glucocorticoid có mineralocorticoid activity.

TĂNG CREATININE GIẢ

Steroid có thể làm tăng creatinine mà không giảm GFR thật sự.

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA PULSE STEROID

METHYLPREDNISOLONE LIỀU CAO

Ví dụ:

• 500 mg–1 g/ngày IV

TÁC DỤNG PHỤ CÓ THỂ GẶP

• tăng đường huyết nặng
• mất ngủ
• kích động
• loạn nhịp
• viêm dạ dày
• giữ dịch

NGUYÊN TẮC GIẢM ĐỘC TÍNH STEROID

1. DÙNG LIỀU THẤP NHẤT CÓ HIỆU QUẢ

2. GIẢM LIỀU SỚM KHI CÓ THỂ (ĐÂY LÀ XU HƯỚNG CÁC NGHIÊN CỨU MỚI)

3. KHÔNG NGƯNG ĐỘT NGỘT

Nếu dùng kéo dài.

4. THEO DÕI ĐỊNH KỲ

• glucose máu
• huyết áp
• cân nặng
• lipid
• mật độ xương
• mắt
• nhiễm trùng

5. DỰ PHÒNG LOÃNG XƯƠNG

• calcium
• vitamin D
• bisphosphonate nếu cần

6. DỰ PHÒNG PJP

Ở bệnh nhân nguy cơ cao.

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• Độc tính glucocorticoid phụ thuộc liều và thời gian dùng
• Nhiễm trùng là biến chứng cực kỳ quan trọng
• Loãng xương do steroid rất thường gặp
• Tăng đường huyết và tăng huyết áp cần theo dõi sát
• Không ngưng steroid đột ngột sau dùng kéo dài
• Prednisone >20 mg/ngày kéo dài làm tăng mạnh nguy cơ biến chứng
• NSAIDs phối hợp steroid làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa
• Pulse steroid có thể gây biến chứng tim mạch và thần kinh nặng

KẾT LUẬN

Glucocorticoid là thuốc nền tảng trong nhiều bệnh lý thận và miễn dịch nhưng đi kèm rất nhiều tác dụng không mong muốn đa cơ quan. Hiểu rõ độc tính steroid, theo dõi định kỳ và áp dụng các biện pháp dự phòng là yếu tố quan trọng giúp tối ưu hiệu quả điều trị và giảm biến chứng lâu dài.