THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN, ỨC CHẾ THỤ THỂ AT1: TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC HẠ ÁP KHÁNG HỆ RAAS LÊN THẬN

TỔNG QUAN

Thuốc ức chế men chuyển: ACE inhibitors (ACEi) và thuốc ức chế thụ thể AT1: angiotensin receptor blockers (ARB) là nhóm thuốc quan trọng trong điều trị:

• tăng huyết áp
• protein niệu
• bệnh thận mạn
• bệnh thận đái tháo đường
• suy tim

⚠️ Sau khởi trị ACEi/ARB, creatinine có thể tăng nhẹ nhưng điều này không phải lúc nào cũng là độc tính thận.

SINH LÝ ĐIỀU HÒA MỨC LỌC CẦU THẬN

HỆ RENIN–ANGIOTENSIN–ALDOSTERONE (RAAS)

Angiotensin II gây:

• co tiểu động mạch đến
• co tiểu động mạch đi

Tuy nhiên:

⚠️ Co tiểu động mạch đi (efferent arteriole) mạnh hơn.

HẬU QUẢ

→ tăng áp lực nội cầu thận

→ duy trì GFR khi tưới máu thận giảm.

CƠ CHẾ TỰ ĐIỀU HÒA GFR

Khi huyết áp hoặc tưới máu thận giảm:

GIAI ĐOẠN ĐẦU

• giãn tiểu động mạch đến

GIAI ĐOẠN SAU

• tăng renin
• tăng angiotensin II
• co tiểu động mạch đi

→ giúp duy trì áp lực lọc cầu thận và GFR.

ACEi/ARB TÁC ĐỘNG NHƯ THẾ NÀO?

ACEi/ARB:

• giảm angiotensin II
• làm giãn tiểu động mạch đi

→ giảm áp lực nội cầu thận

→ giảm hyperfiltration

→ giảm protein niệu

⚠️ Đây là cơ chế chính giúp bảo vệ thận lâu dài.

TÁC ĐỘNG LÊN CREATININE VÀ GFR

SAU KHỞI TRỊ ACEi/ARB

Có thể thấy:

• creatinine tăng nhẹ
• GFR giảm nhẹ

⚠️ Điều này thường phản ánh thay đổi huyết động học chứ không phải tổn thương cấu trúc thận.

MỨC TĂNG CHẤP NHẬN ĐƯỢC

Thông thường chấp nhận:

• creatinine tăng <30% hoặc
• eGFR giảm <30%

THỜI ĐIỂM XUẤT HIỆN

Thường xảy ra:

• trong vài ngày đầu sau khởi trị

LỢI ÍCH BẢO VỆ THẬN

GIẢM ÁP LỰC NỘI CẦU THẬN

→ giảm tổn thương cầu thận mạn tính.

GIẢM PROTEIN NIỆU

Là lợi ích rất quan trọng ở:

• diabetic kidney disease
• CKD có albumin niệu

LÀM CHẬM TIẾN TRIỂN CKD

Đặc biệt ở bệnh nhân:

• có albumin niệu
• có protein niệu

TẠI SAO ACEi/ARB LÀM GIẢM PROTEIN NIỆU?

Do:

• giảm áp lực lọc cầu thận
• giảm stress lên podocyte
• giảm filtration protein qua màng lọc cầu thận

ACEi/ARB TRONG TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

Ở bệnh nhân:

• tăng huyết áp đơn thuần
• chức năng thận bình thường

→ ACEi thường gây thay đổi GFR rất ít.

TRONG HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

CƠ CHẾ

Khi có hẹp động mạch thận:

→ thận phụ thuộc angiotensin II để duy trì GFR.

Nếu dùng ACEi/ARB:

→ mất co tiểu động mạch đi

→ áp lực lọc giảm mạnh

→ GFR giảm rõ.

GỢI Ý HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

⚠️ Creatinine tăng >30% sau dùng ACEi/ARB cần nghĩ đến:

• bilateral renal artery stenosis
• stenosis ở thận độc nhất
• giảm thể tích nặng

CÁC TÌNH HUỐNG DỄ TĂNG CREATININE KHI DÙNG ACEi/ARB

1. GIẢM THỂ TÍCH

Ví dụ:

• mất nước
• nôn ói
• tiêu chảy
• lợi tiểu mạnh

2. HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Đặc biệt:

• bilateral RAS
• solitary kidney stenosis

3. CKD NẶNG

Do khả năng tự điều hòa GFR giảm.

4. SUY TIM

Giảm tưới máu thận.

5. DÙNG NSAIDs

NSAIDs co tiểu động mạch đến → phối hợp ACEi làm giảm GFR mạnh hơn.

⚠️ “Triple whammy”:

• ACEi/ARB
• NSAID
• lợi tiểu → tăng nguy cơ AKI rõ rệt.

ACEi/ARB VÀ TĂNG KALI MÁU

CƠ CHẾ

ACEi/ARB làm:

• giảm aldosterone → giảm thải kali ở ống góp

NGUY CƠ TĂNG KALI KHI

• CKD
• đái tháo đường
• dùng spironolactone
• trimethoprim
• NSAIDs

KHI NÀO CẦN NGỪNG ACEi/ARB?

Cân nhắc nếu:

• creatinine tăng >30%
• tăng kali nặng
• tụt huyết áp
• AKI tiến triển

⚠️ Tuy nhiên cần tìm nguyên nhân hồi phục trước khi ngưng vĩnh viễn.

THEO DÕI SAU KHỞI TRỊ

Sau bắt đầu hoặc tăng liều ACEi/ARB nên kiểm tra:

• creatinine
• eGFR
• kali máu

thường trong:

• 3–7 ngày đầu

ACEi SO VỚI ARB

TÁC ĐỘNG LÊN THẬN

Phần lớn tương tự nhau.

KHÁC BIỆT CHÍNH

ACEi:

• ho khan
• phù mạch

ARB:

• ít ho hơn

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• ACEi/ARB làm giãn tiểu động mạch đi
• Giảm áp lực nội cầu thận là cơ chế bảo vệ thận quan trọng
• Creatinine tăng nhẹ sau khởi trị thường chấp nhận được
• Tăng creatinine >30% cần tìm nguyên nhân
• Hẹp động mạch thận là nguyên nhân kinh điển gây giảm GFR mạnh sau ACEi/ARB
• ACEi/ARB giúp giảm protein niệu và làm chậm tiến triển CKD
• Luôn theo dõi creatinine và kali sau khởi trị hoặc tăng liều
• (ACEi/ARB + SGLT2 + NSAID + lợi tiểu) làm tăng nguy cơ AKI rõ rệt

KẾT LUẬN

ACEi và ARB có vai trò trung tâm trong bảo vệ thận nhờ làm giảm áp lực nội cầu thận và giảm protein niệu. Mặc dù có thể gây tăng creatinine nhẹ lúc khởi trị, lợi ích lâu dài trên tiến triển CKD và tim mạch thường vượt trội nếu được theo dõi và sử dụng đúng cách.