TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN CẤP VÀ MẠN TÍNH

TỔNG QUAN

Tăng huyết áp là biến chứng rất thường gặp ở bệnh thận mạn (CKD), xuất hiện ở khoảng 80–85% bệnh nhân CKD.

Tỷ lệ tăng huyết áp tăng dần khi mức lọc cầu thận (GFR) giảm.

⚠️ Tăng huyết áp vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân thúc đẩy tiến triển CKD.

Ý NGHĨA LÂM SÀNG

Tăng huyết áp ở CKD liên quan đến:

• tiến triển nhanh suy thận
• protein niệu tăng
• phì đại thất trái
• suy tim
• đột quỵ
• tử vong tim mạch

CƠ CHẾ BỆNH SINH

1. GIỮ MUỐI VÀ NƯỚC

CƠ CHẾ CHÍNH

Khi nephron giảm:

→ khả năng thải natri giảm

→ giữ muối nước

→ tăng thể tích ngoại bào

→ tăng huyết áp

⚠️ Đây là cơ chế quan trọng nhất ở nhiều bệnh nhân CKD.

ĐẶC ĐIỂM

• có thể không phù rõ
• nhưng vẫn tăng thể tích tuần hoàn hiệu dụng

2. HOẠT HÓA HỆ RAAS

RENIN–ANGIOTENSIN–ALDOSTERONE SYSTEM

Thận thiếu máu cục bộ → tăng renin → tăng angiotensin II.

HẬU QUẢ

• co mạch
• giữ natri
• tăng aldosterone
• tăng áp lực nội cầu thận

⚠️ RAAS đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong:

• bệnh mạch máu thận
• CKD có protein niệu

3. TĂNG HOẠT HÓA GIAO CẢM

CKD gây tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm.

HẬU QUẢ

• co mạch
• tăng nhịp tim
• tăng sức cản ngoại vi

4. RỐI LOẠN NỘI MÔ MẠCH MÁU

GIẢM NITRIC OXIDE

CKD gây:

• stress oxy hóa
• giảm nitric oxide
• giảm giãn mạch phụ thuộc nội mô

HẬU QUẢ

→ tăng sức cản mạch máu ngoại vi.

5. CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT

PTH tăng → tăng calci nội bào → co mạch.

6. THUỐC ĐIỀU TRỊ CKD

Một số thuốc có thể gây tăng huyết áp:

• erythropoietin (ESA)
• HIF stabilizers
• corticosteroid
• calcineurin inhibitors

ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP TRONG CKD

ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION

Rất thường gặp ở CKD tiến triển.

Nguyên nhân:

• xơ cứng động mạch
• tăng độ cứng động mạch chủ

NONDIPPING

Nhiều bệnh nhân CKD mất hiện tượng giảm huyết áp về đêm.

⚠️ Đây là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng.

ĐO HUYẾT ÁP TRONG CKD

PHƯƠNG PHÁP KHUYẾN CÁO

• standardized office BP
• automated office BP
• home BP monitoring
• ambulatory BP monitoring (ABPM)

⚠️ Casual office BP không đủ chính xác để đánh giá kiểm soát huyết áp.

MỤC TIÊU HUYẾT ÁP

Thông thường hướng tới:

• <130/80 mmHg ở đa số bệnh nhân CKD có nguy cơ tim mạch cao.

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

GIẢM MUỐI

Là biện pháp cực kỳ quan trọng.

LỢI ÍCH

• giảm huyết áp
• tăng hiệu quả thuốc hạ áp
• giảm protein niệu

⚠️ Ăn mặn làm giảm hiệu quả ACEi/ARB.

GIẢM CÂN

Ở người thừa cân – béo phì.

TẬP THỂ DỤC

Giúp giảm huyết áp và nguy cơ tim mạch.

NGỪNG THUỐC LÁ

ĐIỀU TRỊ THUỐC

1. ACEi/ARB

VAI TRÒ

Là nền tảng điều trị ở CKD có:

• albumin niệu
• protein niệu

CƠ CHẾ

• giảm áp lực nội cầu thận
• giảm protein niệu
• làm chậm tiến triển CKD

THEO DÕI

Sau khởi trị cần theo dõi:

• creatinine
• kali máu

⚠️ Creatinine tăng nhẹ ban đầu thường chấp nhận được.

2. THUỐC LỢI TIỂU

THIAZIDE

Hiệu quả hơn khi:

• GFR còn tương đối bảo tồn.

LOOP DIURETIC

Ưu tiên nếu:

• eGFR <30 mL/min/1,73m²
• phù
• quá tải dịch

⚠️ CKD thường cần liều lợi tiểu cao hơn bình thường.

3. CALCIUM CHANNEL BLOCKER

DIHYDROPYRIDINE CCB

Ví dụ:

• amlodipine
• nifedipine

Hiệu quả tốt trong kiểm soát huyết áp.

4. BETA BLOCKER

Hữu ích nếu có:

• bệnh mạch vành
• suy tim
• nhịp nhanh

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

• ăn mặn
• quá tải dịch
• không tuân trị
• thuốc NSAIDs
• CKD tiến triển
• sleep apnea

⚠️ Quá tải dịch là nguyên nhân rất thường gặp của resistant hypertension ở CKD.

TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH CẦU THẬN CẤP

CƠ CHẾ

Chủ yếu do:

• giữ muối nước
• tăng thể tích tuần hoàn

ĐIỀU TRỊ

• lợi tiểu
• hạn chế muối
• dialysis nếu cần

TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH MẠCH MÁU THẬN

CƠ CHẾ

Do hoạt hóa RAAS vì thiếu máu thận.

ĐIỀU TRỊ

ACEi/ARB thường đặc biệt hiệu quả.

BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP Ở CKD

TIM MẠCH

• LVH
• suy tim
• rung nhĩ
• nhồi máu cơ tim
• đột quỵ

THẬN

• tăng protein niệu
• giảm GFR nhanh hơn
• tiến triển ESRD

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• Tăng huyết áp gặp ở đa số bệnh nhân CKD
• Giữ muối nước là cơ chế trung tâm
• RAAS đóng vai trò quan trọng trong CKD có protein niệu
• Hạn chế muối giúp tăng hiệu quả thuốc hạ áp
• ACEi/ARB là nền tảng điều trị CKD có albumin niệu
• CKD tiến triển thường cần loop diuretic
• Tăng huyết áp vừa gây CKD vừa thúc đẩy CKD tiến triển
• Resistant hypertension ở CKD thường liên quan quá tải dịch

KẾT LUẬN

Tăng huyết áp là biến chứng trung tâm của bệnh thận mạn và đóng vai trò quan trọng trong tiến triển suy thận cũng như biến cố tim mạch. Kiểm soát huyết áp tích cực bằng thay đổi lối sống, hạn chế muối và điều trị thuốc thích hợp giúp làm chậm tiến triển CKD và cải thiện tiên lượng lâu dài.