TĂNG HUYẾT ÁP SAU GHÉP THẬN

TỔNG QUAN

Tăng huyết áp là biến chứng rất thường gặp sau ghép thận, xuất hiện ở tới khoảng 85% người bệnh ghép thận.

Huyết áp thường tăng sớm sau ghép do:

• quá tải dịch
• sử dụng corticosteroid liều cao
• thuốc ức chế calcineurin
• rối loạn chức năng thận ghép

⚠️ Tăng huyết áp kéo dài sau ghép liên quan đến:

• tăng nguy cơ tim mạch
• phì đại thất trái
• giảm sống còn thận ghép
• tăng tử vong

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

YẾU TỐ NGƯỜI NHẬN

• tăng huyết áp trước ghép
• BMI cao
• nam giới
• còn thận tự nhiên

YẾU TỐ NGƯỜI CHO

• tuổi người cho cao
• đặc tính “prohypertensive kidney”

YẾU TỐ LIÊN QUAN THẬN GHÉP

• delayed graft function (DGF)
• thải ghép cấp
• tổn thương mạn thận ghép
• tái phát bệnh thận nguyên phát

THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

• cyclosporine
• tacrolimus
• corticosteroid

CƠ CHẾ BỆNH SINH

1. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP

DELAYED GRAFT FUNCTION

DGF gây:

• giữ muối nước
• quá tải thể tích
• tăng huyết áp sớm sau ghép

THẢI GHÉP CẤP

Gây tăng huyết áp do:

• giữ natri
• hoạt hóa hệ renin-angiotensin
• suy chức năng thận ghép

TỔN THƯƠNG THẬN GHÉP MẠN

Ví dụ:

• chronic ABMR
• IF/TA
• thrombotic microangiopathy

Đều có thể gây tăng huyết áp kéo dài.

2. THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

CORTICOSTEROID

Là nguyên nhân quan trọng trong giai đoạn sớm sau ghép.

Cơ chế:

• giữ muối nước
• tăng hoạt tính giao cảm
• tăng đề kháng mạch máu ngoại vi

CALCINEURIN INHIBITORS (CNI)

CYCLOSPORINE

Gây:

• co mạch hệ thống
• co tiểu động mạch đến
• tăng endothelin
• giữ natri

TACROLIMUS

Có thể gây tăng huyết áp qua hoạt hóa sodium chloride cotransporter.

⚠️ Hầu như tất cả bệnh nhân dùng CNI đều có tăng huyết áp ở mức độ nào đó.

3. HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN GHÉP (TRAS)

TRANSPLANT RENAL ARTERY STENOSIS

Là nguyên nhân có thể hồi phục được của tăng huyết áp sau ghép.

THỜI ĐIỂM THƯỜNG GẶP

Thường xuất hiện:

• từ 3 tháng đến 2 năm sau ghép

DẤU HIỆU GỢI Ý TRAS

• tăng huyết áp nặng lên
• hạ kali máu
• creatinine tăng khi dùng ACEi/ARB
• phù phổi cấp tái diễn
• bruit vùng thận ghép

THEO DÕI HUYẾT ÁP SAU GHÉP

ĐO HUYẾT ÁP

Cần:

• đo huyết áp mỗi lần tái khám
• khuyến khích tự đo huyết áp tại nhà

ABPM

24-hour ambulatory BP monitoring có thể hữu ích ở:

• resistant hypertension
• nghi tăng huyết áp áo choàng trắng

TIẾP CẬN TĂNG HUYẾT ÁP MỚI XUẤT HIỆN SAU GHÉP

1. ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH

Tìm:

• phù
• quá tải dịch
• giữ muối nước

2. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN GHÉP

• creatinine máu
• protein niệu
• eGFR

3. ĐÁNH GIÁ THUỐC

Đặc biệt:

• tacrolimus level
• cyclosporine level
• prednisone dose

4. TẦM SOÁT TRAS

Nếu có:

• tăng huyết áp kháng trị
• nghi hẹp động mạch thận ghép

CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN GHÉP

DOPPLER SIÊU ÂM

Là xét nghiệm đầu tay thường dùng nhất.

DẤU HIỆU GỢI Ý

• peak systolic velocity >200 cm/s
• tardus-parvus waveform

CTA

Độ chính xác cao nhưng cần cản quang.

MRA

Có thể dùng nhưng thận trọng gadolinium nếu eGFR thấp.

ARTERIOGRAPHY

Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán TRAS.

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP SAU GHÉP

MỤC TIÊU HUYẾT ÁP

Khuyến nghị:

• <130/80 mmHg

⚠️ Đo huyết áp chuẩn hóa quan trọng hơn đo thường quy.

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

• giảm muối
• giảm cân
• vận động
• hạn chế rượu
• bỏ thuốc lá

ĐIỀU CHỈNH ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

• giảm CNI về liều thấp hiệu quả
• không ngưng CNI chỉ vì tăng huyết áp
• điều chỉnh steroid nếu dùng liều cao

ĐIỀU TRỊ THUỐC

THUỐC HÀNG ĐẦU

DIHYDROPYRIDINE CALCIUM CHANNEL BLOCKER

Ví dụ:

• amlodipine
• nifedipine
• felodipine

LÝ DO ƯU TIÊN

• giảm co mạch do CNI
• cải thiện tưới máu thận ghép
• giảm nguy cơ mất thận ghép

THUỐC NÊN THẬN TRỌNG

NONDIHYDROPYRIDINE CCB

Ví dụ:

• verapamil
• diltiazem

⚠️ Có thể làm tăng nồng độ tacrolimus/cyclosporine qua CYP3A4 inhibition.

ACEi/ARB

VAI TRÒ

Hữu ích nếu có:

• protein niệu
• bệnh tim mạch

THẬN TRỌNG

Có thể gây:

• tăng kali máu
• tăng creatinine
• khó phân biệt với thải ghép sớm

⚠️ Nhiều trung tâm trì hoãn ACEi/ARB trong 3–6 tháng đầu sau ghép.

BETA BLOCKER

Phù hợp nếu có:

• bệnh mạch vành
• suy tim
• nhịp nhanh

LỢI TIỂU

Có ích nếu:

• phù
• tăng kali máu
• giữ muối nước

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

ĐỊNH NGHĨA

Không kiểm soát dù dùng ≥3 thuốc hạ áp thích hợp.

CẦN TẦM SOÁT

• TRAS
• thải ghép
• tái phát bệnh nguyên phát

ĐIỀU TRỊ TRAS

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP

• tăng huyết áp không kiểm soát
• giảm chức năng thận ghép
• phù phổi cấp tái diễn

PHƯƠNG PHÁP

ANGIOPLASTY ± STENT

Là lựa chọn phổ biến nhất.

PHẪU THUẬT

Ít dùng hơn, dành cho trường hợp khó.

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• Tăng huyết áp gặp ở đa số bệnh nhân ghép thận
• Nguyên nhân thường đa yếu tố: CNI, steroid, giữ dịch, tổn thương thận ghép
• TRAS là nguyên nhân quan trọng cần loại trừ vì có thể điều trị được
• Mục tiêu huyết áp thường <130/80 mmHg
• Dihydropyridine CCB là lựa chọn hàng đầu
• ACEi/ARB hữu ích nếu có protein niệu nhưng cần theo dõi kali và creatinine
• Tăng huyết áp kiểm soát kém làm giảm sống còn thận ghép và tăng biến cố tim mạch

KẾT LUẬN

Tăng huyết áp sau ghép thận là biến chứng rất thường gặp và có ý nghĩa tiên lượng quan trọng đối với cả tim mạch và sống còn thận ghép. Tiếp cận toàn diện nhằm tìm nguyên nhân hồi phục được, tối ưu hóa thuốc ức chế miễn dịch và kiểm soát huyết áp hiệu quả sẽ giúp cải thiện tiên lượng lâu dài cho người bệnh ghép thận.