QUẢN LÝ RỐI LOẠN LIPID Ở BỆNH THẬN MẠN CHƯA LỌC MÁU

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN LIPID TRONG CKD

• Rối loạn lipid gặp ở mọi giai đoạn CKD
• Kiểu điển hình:
  • Triglyceride ↑ (chủ yếu)
  • HDL-C ↓ hoặc rối loạn chức năng
  • LDL-C: bình thường hoặc tăng nhẹ nhưng xơ vữa cao → Đặc trưng: “lipid độc” hơn là “lipid cao”

CƠ CHẾ BỆNH SINH (NHỚ NGẮN GỌN)

• ↓ hoạt tính LPL, hepatic lipase → ↓ thanh thải TG
• ↑ ApoC-III → ức chế phân giải lipid
• HDL bị “dysfunctional” → mất bảo vệ → Tăng TG + LDL biến đổi → xơ vữa mạnh

NGUY CƠ LÂM SÀNG

• CKD = yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập
• Nguy cơ tử vong tim mạch ↑ theo mức giảm eGFR → Tử vong tim mạch > tiến triển ESRD

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

• Làm lipid máu lúc đói:
  • Cholesterol toàn phần
  • LDL-C
  • HDL-C
  • Triglyceride
• Đo Lp(a) ít nhất 1 lần để phân tầng nguy cơ

THEO DÕI

• Thông thường: mỗi năm 1 lần
• Nếu bất thường nhiều: 3–6 tháng/lần → KDIGO: không cần theo dõi quá thường quy nếu đã ổn định

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ (CỐT LÕI)

1. MỤC TIÊU KHÔNG PHẢI LÀ “SỐ LIPID”

→ Mục tiêu chính: giảm nguy cơ tim mạch, không phải chỉ số

2. STATIN – NỀN TẢNG ĐIỀU TRỊ

CHỈ ĐỊNH (RẤT QUAN TRỌNG)

• eGFR <60 → dùng statin cho hầu hết bệnh nhân
• eGFR ≥60:
  • ≥50 tuổi → dùng
  • <50 tuổi → cân nhắc nếu có nguy cơ (ĐTĐ, THA…)

LIỀU

• Ưu tiên: statin cường độ trung bình
  • Atorvastatin 20 mg
  • Rosuvastatin 10 mg → Atorvastatin hay dùng vì không cần chỉnh liều theo thận

3. PHỐI HỢP THUỐC

• Nếu chưa đạt mục tiêu:
  • Ezetimibe
  • PCSK9 inhibitor (trường hợp nguy cơ rất cao)

4. KHÔNG ƯU TIÊN ĐIỀU TRỊ TRIGLYCERIDE

• Chủ yếu: thay đổi lối sống
• Chỉ dùng fibrate khi:
  • TG >500–1000 mg/dL (nguy cơ viêm tụy) → Thận trọng do độc tính

5. LỐI SỐNG (LUÔN PHẢI CÓ)

• Giảm mỡ, giảm đường đơn
• Giảm cân
• Tăng vận động
• Hạn chế rượu

BẰNG CHỨNG QUAN TRỌNG (SHARP TRIAL)

• Simvastatin + ezetimibe:
  • ↓ biến cố tim mạch ~17%
• Không giảm rõ tử vong chung nhưng: → giảm biến cố tim mạch có ý nghĩa

NHỮNG ĐIỂM KHÁC BIỆT VỚI DÂN SỐ CHUNG

• LDL không luôn cao nhưng nguy cơ vẫn cao
• HDL “rối loạn chức năng”
• TG là bất thường chính → Không đánh giá nguy cơ chỉ bằng LDL

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• CKD = nguy cơ tim mạch cao → cần điều trị sớm
• Statin là nền tảng, gần như chỉ định rộng rãi
• Không cần quá tập trung vào mục tiêu LDL tuyệt đối
• TG tăng thường gặp nhưng ít khi cần thuốc
• Lối sống vẫn là nền tảng bắt buộc
• Không lạm dụng fibrate ở CKD

KẾT LUẬN

• Rối loạn lipid trong CKD chưa lọc máu mang tính đặc thù: TG ↑ + HDL rối loạn + LDL “độc”
• Chiến lược tối ưu: → Statin sớm – cá thể hóa nguy cơ – tránh điều trị quá mức TG → Mục tiêu cuối cùng: giảm biến cố tim mạch, không chỉ giảm con số lipid