GHÉP THẬN - TIẾP CẬN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP CẤP TÍNH

TỔNG QUAN

Rối loạn chức năng thận ghép là một trong những biến chứng thường gặp nhất sau ghép thận
Nếu phát hiện sớm, đa số có thể hồi phục
Chậm chẩn đoán → mất chức năng thận ghép không hồi phục, để lại sẹo trên nhu mô thận ghép

ĐỊNH NGHĨA THỰC HÀNH

Có thể nghĩ đến rối loạn chức năng thận ghép khi có một trong các dấu hiệu:

Creatinine tăng ≥25% so với nền trong 1-3 tháng đầu sau ghép
Creatinine không giảm sau ghép
Protein niệu >1 g/ngày

MỘT NGUYÊN TẮC CỰC KỲ QUAN TRỌNG

→ Nguyên nhân thay đổi theo thời gian sau ghép

Ngay sau ghép (<1 tuần):
- Biến chứng phẫu thuật
- Thiếu máu cục bộ
- Huyết khối mạch máu
Sớm (1 tuần – 3 tháng):
- Thải ghép cấp
- Độc tính Tacrolimus (CNI)
- BK virus
Muộn (>3 tháng):
- Thải ghép mạn
- Hẹp động mạch thận ghép
- Tái phát bệnh cầu thận

TIẾP CẬN BAN ĐẦU:

1. HỎI BỆNH

Sốt? đau vùng thận ghép?
Tiểu ít? phù?
Tiêu chảy, nôn → mất nước
Có quên thuốc chống thải ghép không?
Thuốc mới dùng gần đây?

⚠️ Phải luôn hỏi kỹ vấn đề tuân thủ thuốc

2. KHÁM LÂM SÀNG

Đánh giá thể tích dịch
Huyết áp
Đau vùng hố chậu
Dấu hiệu nhiễm trùng

3. XÉT NGHIỆM CƠ BẢN

Creatinine
Điện giải
Tổng phân tích nước tiểu
Protein niệu
Tacrolimus trough level
BK virus PCR
CMV PCR

4. SIÊU ÂM DOPPLER THẬN GHÉP (RẤT QUAN TRỌNG)

→ Đánh giá:

Tắc nghẽn
Tụ dịch
Huyết khối
Hẹp động mạch thận ghép

→ Đây là xét nghiệm hình ảnh đầu tay

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP THEO GIAI ĐOẠN:

A. GIAI ĐOẠN NGAY SAU GHÉP (<1 TUẦN)

1. DELAYED GRAFT FUNCTION (DGF) - TRÌ HOÃN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP

Thường do ATN sau thiếu máu cục bộ
Gặp nhiều ở thận người cho chết não

Biểu hiện:

Creatinine giảm ít < 25% so với trước ghép trong 24h đầu sau ghép
Tiểu ít
Có thể cần lọc máu ít nhất 1 lần trong 7 ngày đầu sau ghép

2. HUYẾT KHỐI ĐỘNG/TĨNH MẠCH THẬN GHÉP

⚠️ CẤP CỨU NGOẠI KHOA

Biểu hiện:

Đau cấp
Vô niệu
Creatinine tăng nhanh

→ Siêu âm Doppler chẩn đoán nhanh

3. RÒ NƯỚC TIỂU / TỤ DỊCH / LYMPHOCELE

Đau bụng
Giảm nước tiểu
Creatinine tăng

→ Siêu âm rất quan trọng

B. GIAI ĐOẠN SỚM (1 TUẦN – 3 THÁNG)

1. THẢI GHÉP CẤP (QUAN TRỌNG NHẤT)

Creatinine tăng
Có thể đau thận ghép, sốt

Các thể:

T cell-mediated rejection
Antibody-mediated rejection (ABMR)

→ Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết

2. ĐỘC TÍNH CALCINEURIN INHIBITOR

(Tacrolimus / cyclosporine)

Biểu hiện:

Creatinine tăng
Tăng K máu
HA tăng

→ Có thể xảy ra ngay cả khi trough level “trong giới hạn”

3. BK POLYOMAVIRUS NEPHROPATHY

Creatinine tăng âm thầm
BK PCR tăng

→ Điều trị chính: giảm ức chế miễn dịch

C. GIAI ĐOẠN MUỘN (>3 THÁNG)

1. THẢI GHÉP MẠN / TRANSPLANT GLOMERULOPATHY

Protein niệu
Creatinine tăng từ từ

2. HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN GHÉP

Gợi ý khi:

THA khó kiểm soát
Creatinine tăng
Phù phổi tái diễn

3. TÁI PHÁT BỆNH CẦU THẬN

Ví dụ:

FSGS
Bệnh thận màng
IgA nephropathy

→ Sinh thiết xác định

KHI NÀO CẦN SINH THIẾT THẬN GHÉP? (CỰC KỲ QUAN TRỌNG)

Creatinine tăng không giải thích được
Protein niệu >1 g/ngày
Nghi thải ghép
BK virus không rõ
Nghi tái phát bệnh cầu thận

→ Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán

TIẾP CẬN THỰC HÀNH ĐƠN GIẢN:

Khi creatinine tăng sau ghép → luôn nghĩ lần lượt:

Mất nước?
Thuốc độc thận?
Tacrolimus quá liều?
Tắc nghẽn?
BK virus?
Thải ghép?

→ Nếu chưa giải thích được → sinh thiết

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

Creatinine tăng nhẹ cũng không được bỏ qua
Nguyên nhân thay đổi theo thời gian sau ghép
Siêu âm Doppler là xét nghiệm đầu tay
Tacrolimus vừa cứu thận ghép vừa có thể gây độc thận
BK virus là biến chứng kinh điển sau ghép
Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng khi chưa rõ nguyên nhân
Thải ghép luôn phải được nghĩ tới

KẾT LUẬN

Rối loạn chức năng thận ghép cấp là tình huống thường gặp nhưng có thể hồi phục nếu xử trí sớm → Tiếp cận cần:
Có hệ thống
Theo thời gian sau ghép
Phối hợp lâm sàng + xét nghiệm + hình ảnh + sinh thiết

→ Mục tiêu quan trọng nhất: bảo tồn lâu dài chức năng thận ghép

Tóm tắt nội dung