GHÉP THẬN - TIẾP CẬN BỆNH NHÂN THẢI GHÉP

TỔNG QUAN

Thải ghép thận là nguyên nhân quan trọng gây suy giảm chức năng thận ghép và mất thận ghép.
Có 2 nhóm chính:
- T cell-mediated rejection (TCMR)
- Antibody-mediated rejection (ABMR)

⚠️ Chẩn đoán sớm và chính xác cực kỳ quan trọng vì nhiều trường hợp có thể hồi phục nếu điều trị kịp thời.

PHÂN LOẠI THẢI GHÉP

1. THẢI GHÉP QUA TRUNG GIAN TẾ BÀO T (TCMR)

Do tế bào T tấn công mô thận ghép gây:

viêm mô kẽ
tubulitis
viêm mạch máu

2. THẢI GHÉP QUA TRUNG GIAN KHÁNG THỂ (ABMR)

Do donor-specific antibodies (DSA) tấn công nội mô vi mạch thận ghép.

Đặc trưng bởi:

capillaritis
glomerulitis
C4d deposition
tổn thương nội mô

3. MIXED REJECTION

Có đồng thời:

TCMR
ABMR

⚠️ Tiên lượng xấu hơn và điều trị khó hơn.

THỜI ĐIỂM XUẤT HIỆN

THẢI GHÉP SỚM

Thường trong:

6 tháng đầu sau ghép

THẢI GHÉP MUỘN

Thường liên quan:

không tuân thủ thuốc
giảm immunosuppression quá mức
de novo DSA

YẾU TỐ NGUY CƠ

HLA mismatch
DSA dương tính
ABO incompatibility
Delayed graft function
Cold ischemia time kéo dài
Tiền sử rejection
Ghép lại lần 2 trở lên
Không tuân thủ thuốc

KHI NÀO NGHI NGỜ THẢI GHÉP?

1. TĂNG CREATININE

Dấu hiệu thường gặp nhất.

⚠️ Creatinine tăng ≥25% so với baseline phải nghĩ đến rejection.

2. PROTEIN NIỆU MỚI XUẤT HIỆN

Đặc biệt gợi ý:

ABMR
chronic rejection

3. TĂNG HUYẾT ÁP

Có thể là dấu hiệu của:

graft dysfunction
rejection tiến triển

4. GIẢM eGFR

eGFR giảm kéo dài sau ghép phải đánh giá nguyên nhân.

5. dd-cfDNA TĂNG

Donor-derived cell-free DNA:

1% gợi ý rejection
có thể tăng trước creatinine nhiều tháng

⚠️ dd-cfDNA hiện là biomarker rất triển vọng trong theo dõi thận ghép.

6. DSA DƯƠNG TÍNH

De novo DSA là dấu hiệu nguy cơ rất mạnh của ABMR.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

⚠️ Phần lớn bệnh nhân KHÔNG có triệu chứng.

Hiếm gặp:

sốt
đau vùng thận ghép
thiểu niệu
mệt mỏi

XÉT NGHIỆM CẦN LÀM

1. CREATININE MÁU

Là xét nghiệm theo dõi cơ bản nhất.

2. TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU

Có thể thấy:

protein niệu
tiểu máu
pyuria

3. UPCR/UACR

Đánh giá mức độ protein niệu.

4. DSA TESTING

Tìm:

anti-HLA antibodies
de novo DSA

5. dd-cfDNA

Hỗ trợ phát hiện rejection sớm.

6. SIÊU ÂM THẬN GHÉP

Mục tiêu chủ yếu để loại trừ:

tắc nghẽn
huyết khối
tụ dịch
hẹp niệu quản

⚠️ Imaging không đủ nhạy để chẩn đoán rejection.

SINH THIẾT THẬN GHÉP

TIÊU CHUẨN VÀNG CHẨN ĐOÁN

Sinh thiết giúp:

xác định rejection
phân biệt TCMR và ABMR
đánh giá mức độ tổn thương
loại trừ BK virus, CMV, thuốc độc thận…

PHÂN LOẠI BANFF

Là hệ thống chuẩn quốc tế để chẩn đoán rejection.

CHẨN ĐOÁN TCMR

ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC

1. Interstitial inflammation

Viêm mô kẽ lymphocyte.

2. Tubulitis

Lymphocyte chui vào biểu mô ống thận.

3. Intimal arteritis

Viêm nội mạc động mạch.

PHÂN ĐỘ BANFF TCMR

Borderline: tubulitis nhẹ
IA: tubulitis trung bình
IB: tubulitis nặng
IIA/IIB: có viêm mạch máu
III: hoại tử xuyên thành mạch

⚠️ Grade càng cao → nguy cơ mất thận ghép càng lớn.

CHẨN ĐOÁN ABMR

Cần đủ 3 nhóm tiêu chuẩn:

1. TỔN THƯƠNG MÔ HỌC

Ví dụ:

glomerulitis
capillaritis
TMA
transplant glomerulopathy

2. BẰNG CHỨNG KHÁNG THỂ TÁC ĐỘNG LÊN NỘI MÔ

C4d dương tính hoặc
molecular markers dương tính

3. DSA DƯƠNG TÍNH

⚠️ Tuy nhiên có thể gặp DSA-negative ABMR.

C4d-NEGATIVE ABMR

Một số bệnh nhân:

DSA (+)
microvascular inflammation (+)
nhưng C4d âm tính

→ vẫn có thể là ABMR.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. BK VIRUS NEPHROPATHY

Rất dễ nhầm với rejection.

⚠️ Điều trị ngược nhau hoàn toàn.

2. CMV NEPHRITIS

Có thể gây:

tăng creatinine
viêm mô kẽ giống rejection

3. CNI TOXICITY

Tacrolimus/cyclosporine gây độc thận.

4. TẮC NGHẼN ĐƯỜNG TIỂU

5. PYELONEPHRITIS

6. TÁI PHÁT BỆNH CẦU THẬN

SUBCLINICAL REJECTION

Là rejection có trên sinh thiết nhưng:

creatinine còn bình thường

⚠️ Có thể tiến triển thành chronic rejection nếu bỏ sót.

CHRONIC REJECTION

ĐẶC ĐIỂM

giảm chức năng thận từ từ
protein niệu
tăng huyết áp
fibrosis tiến triển

CÁC THỂ

Chronic active TCMR
Chronic active ABMR
Chronic inactive ABMR

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

Phần lớn rejection không có triệu chứng lâm sàng
Creatinine tăng là dấu hiệu thường gặp nhất
Protein niệu mới xuất hiện luôn cần chú ý
DSA là marker quan trọng của ABMR
dd-cfDNA là biomarker mới rất hữu ích
Sinh thiết thận ghép là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
BK virus nephropathy là chẩn đoán phân biệt cực kỳ quan trọng
Mixed rejection thường tiên lượng nặng hơn

KẾT LUẬN

Chẩn đoán thải ghép thận cần phối hợp lâm sàng, xét nghiệm miễn dịch, biomarker và đặc biệt là sinh thiết thận ghép theo phân loại Banff. Phát hiện sớm và phân biệt chính xác giữa TCMR và ABMR có vai trò quyết định trong lựa chọn điều trị và bảo tồn chức năng thận ghép lâu dài.

Tóm tắt nội dung