GHÉP THẬN - THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH DUY TRÌ SAU GHÉP THẬN

TỔNG QUAN

• Hầu hết bệnh nhân ghép thận phải dùng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời
• Mục tiêu:
  • Ngăn thải ghép
  • Bảo tồn chức năng thận ghép
  • Giảm biến chứng nhiễm trùng và ung thư

⚠️ Luôn phải cân bằng giữa:

• “Ức chế quá ít” → thải ghép
• “Ức chế quá nhiều” → nhiễm trùng, ung thư, độc tính thuốc, …

NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP THUỐC

Thường phối hợp nhiều thuốc với cơ chế khác nhau để:

• Tăng hiệu quả chống thải ghép
• Giảm độc tính từng thuốc

Phác đồ kinh điển hiện nay:

1. Calcineurin inhibitor (CNI)

→ thường là Tacrolimus

2. Antimetabolite

→ thường là Mycophenolate

3. Corticoid

→ Prednisone

ĐÂY LÀ PHÁC ĐỒ “TRIPLE THERAPY” KINH ĐIỂN

CÁC NHÓM THUỐC CHÍNH

1. CALCINEURIN INHIBITORS (CNI)

Tacrolimus (Prograf, Advagraf, Envarsus)

→ Thuốc chủ lực hiện nay

Cyclosporine

→ hiện nay dùng ít hơn

CƠ CHẾ

• Ức chế hoạt hóa tế bào T
• Giảm IL-2

ƯU ĐIỂM TACROLIMUS

• Giảm thải ghép tốt hơn Cyclosporine
• Được dùng phổ biến nhất hiện nay

TÁC DỤNG PHỤ QUAN TRỌNG

• Độc thận
• Tăng kali máu
• Hạ Mg máu
• Tăng huyết áp
• Run tay
• Đái tháo đường sau ghép
• Nhiễm trùng
• Tăng nguy cơ ung thư

⚠️ Tacrolimus là “con dao hai lưỡi”

→ bảo vệ thận ghép nhưng cũng có thể gây tổn thương thận ghép mạn

THEO DÕI NỒNG ĐỘ THUỐC

Rất quan trọng

→ tránh:

• Quá thấp → thải ghép
• Quá cao → độc tính

2. ANTIMETABOLITES

Mycophenolate mofetil (MMF) hoặc Enteric-coated mycophenolate sodium (EC-MPS)

→ được dùng ở >90% bệnh nhân ghép thận

CƠ CHẾ

• Ức chế tăng sinh tế bào lymphocyte T và B

ƯU ĐIỂM

• Giảm thải ghép tốt hơn Azathioprine

TÁC DỤNG PHỤ

• Tiêu chảy
• Đau bụng
• Giảm bạch cầu
• Thiếu máu
• Nhiễm trùng

⚠️ Mycophenolate gây quái thai → chống chỉ định khi mang thai

AZATHIOPRINE

• Dùng khi không dung nạp MMF
• Có thể dùng ở phụ nữ mang thai

3. GLUCOCORTICOIDS (PREDNISONE)

VAI TRÒ

• Giảm phản ứng miễn dịch mạnh
• Hỗ trợ chống thải ghép

THỰC HÀNH THƯỜNG GẶP

• Liều cao lúc đầu
• Sau đó giảm dần về liều thấp duy trì

Ví dụ:

Prednisone 5 mg/ngày lâu dài

TÁC DỤNG PHỤ

• Tăng đường huyết
• Tăng HA
• Loãng xương, hoại tử tiêu chỏm cổ xương đùi
• Tăng cân, loạn dưỡng mỡ
• Đục thủy tinh thể
• Nhiễm trùng

⚠️ Ngừng corticoid quá sớm có thể tăng nguy cơ thải ghép và IF/TA

4. mTOR INHIBITORS

Sirolimus – Everolimus

KHI NÀO DÙNG?

• Độc tính CNI
• Ung thư sau ghép
• Không dung nạp tacrolimus

TÁC DỤNG PHỤ

• Chậm lành vết thương
• Phù
• Loét miệng
• Rối loạn lipid máu
• Protein niệu

⚠️ Không phải lựa chọn đầu tay thường quy

5. BELATACEPT

CƠ CHẾ

• Ức chế costimulation của tế bào T

ƯU ĐIỂM

• Ít độc thận hơn CNI

HẠN CHẾ

• Tăng nguy cơ thải ghép sớm
• Giá cao
• Truyền tĩnh mạch
• Tăng nguy cơ PTLD

THEO DÕI SAU GHÉP

1. CHỨC NĂNG THẬN

• Creatinine
• eGFR
• Protein niệu

2. NỒNG ĐỘ THUỐC

Đặc biệt:

• Tacrolimus
• Cyclosporine

3. BIẾN CHỨNG CHUYỂN HÓA

• Đường huyết
• Lipid máu
• Kali
• Magie

4. NHIỄM TRÙNG

• CMV
• BK virus
• Nấm
• Pneumocystis

5. UNG THƯ SAU GHÉP

• Da
• PTLD
• Cổ tử cung
• Đại trực tràng

KHI NÀO CẦN ĐIỀU CHỈNH PHÁC ĐỒ?

1. ĐỘC TÍNH CNI

Ví dụ:

• Tacrolimus nephrotoxicity
• Neurotoxicity

→ giảm liều hoặc đổi thuốc

2. NHIỄM TRÙNG NẶNG

• Có thể giảm bớt immunosuppression tạm thời

3. UNG THƯ SAU GHÉP

→ giảm mức độ ức chế miễn dịch

4. MANG THAI

→ ngừng MMF

→ đổi azathioprine

5. THẢI GHÉP

→ tăng cường immunosuppression

TƯƠNG TÁC THUỐC RẤT QUAN TRỌNG

LÀM TĂNG TACROLIMUS/CYCLOSPORINE

• Clarithromycin
• Erythromycin
• Fluconazole
• Diltiazem
• Nước bưởi

LÀM GIẢM TACROLIMUS

• Rifampin
• Carbamazepine
• Phenytoin

⚠️ Luôn kiểm tra tương tác thuốc ở bệnh nhân ghép thận

NHIỄM TRÙNG VÀ ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

Nhiễm trùng nặng/sepsis

→ có thể phải:

• Ngưng antimetabolite
• Giảm hoặc ngưng tạm CNI
• Duy trì steroid liều thấp

Nhiễm trùng nhẹ

→ thường không cần đổi thuốc

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• Phác đồ 3 thuốc phối hợp là nền tảng điều trị hiện nay
• Tacrolimus là thuốc chủ lực phổ biến nhất
• Theo dõi nồng độ thuốc cực kỳ quan trọng
• Không tự ý ngưng thuốc sau ghép
• Nhiễm trùng và ung thư là cái giá của ức chế miễn dịch kéo dài
• Điều chỉnh thuốc phải cá thể hóa cho từng bệnh nhân
• MMF chống chỉ định trong thai kỳ
• CNI vừa bảo vệ vừa có thể gây độc thận ghép

KẾT LUẬN

• Duy trì ức chế miễn dịch là nền tảng sống còn sau ghép thận
• Thành công lâu dài phụ thuộc vào:
  • Kiểm soát thải ghép
  • Hạn chế độc tính thuốc
  • Phòng nhiễm trùng
  • Theo dõi sát chức năng thận ghép
• Điều trị phải cân bằng tinh tế giữa hiệu quả chống thải ghép và an toàn lâu dài