GHÉP THẬN - THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ TOÀN DIỆN NGƯỜI BỆNH SAU GHÉP THẬN

TỔNG QUAN

• Ghép thận là phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận giai đoạn cuối) → Cải thiện sống còn và chất lượng sống rõ rệt
• Tuy nhiên sau ghép, người bệnh cần được theo dõi lâu dài vì nguy cơ:
  • Thải ghép
  • Nhiễm trùng cơ hội
  • Độc tính thuốc ức chế miễn dịch
  • Tim mạch
  • Ung thư
  • Rối loạn chuyển hóa
  • …

→ Quản lý sau ghép là quá trình suốt đời

NGUYÊN TẮC THEO DÕI SAU GHÉP

• Theo dõi sát nhất trong 3–6 tháng đầu
• Sau đó theo dõi định kỳ lâu dài
• Luôn phối hợp giữa:
  • Trung tâm ghép
  • Bác sĩ thận
  • Bác sĩ nội khoa

MỤC TIÊU QUẢN LÝ SAU GHÉP

• Bảo tồn chức năng thận ghép
• Ngăn ngừa thải ghép
• Giảm nhiễm trùng và ung thư
• Kiểm soát tim mạch – chuyển hóa
• Cải thiện chất lượng sống

THEO DÕI THƯỜNG QUY

1. CHỨC NĂNG THẬN GHÉP (QUAN TRỌNG NHẤT)

• Creatinine máu
• eGFR
• Điện giải:
  • Na, K
  • HCO₃⁻
  • Ca, Mg, phospho

→ Creatinine tăng nhẹ cũng cần chú ý

2. NƯỚC TIỂU

• Tổng phân tích nước tiểu
• Protein niệu (UPCR, UACR)

→ Protein niệu gợi ý:

• Thải ghép
• Tái phát bệnh cầu thận
• Transplant glomerulopathy

3. THEO DÕI THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

• Tacrolimus
• Cyclosporine
• Sirolimus / everolimus

→ Theo dõi trough level định kỳ

⚠️ Quá thấp → thải ghép

⚠️ Quá cao → độc thận, nhiễm trùng

4. CÔNG THỨC MÁU

→ Theo dõi:

• Thiếu máu
• Giảm bạch cầu
• Giảm tiểu cầu

QUẢN LÝ THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

PHÁC ĐỒ THƯỜNG DÙNG

• Tacrolimus + mycophenolate + steroid

→ Phổ biến nhất hiện nay

ĐỘC TÍNH QUAN TRỌNG CẦN NHỚ

Tacrolimus / cyclosporine (CNI)

• Độc thận
• Tăng HA
• Tăng K máu
• Hạ Mg máu
• Đái tháo đường sau ghép

Mycophenolate

• Tiêu chảy
• Giảm bạch cầu

mTOR inhibitors

• Protein niệu
• Phù
• Rối loạn lipid

⚠️ Khi thay đổi liều hoặc thuốc → phải theo dõi nồng độ thuốc sát

NHIỄM TRÙNG SAU GHÉP (RẤT QUAN TRỌNG)

NGUY CƠ CAO NHẤT:

• 1–6 tháng đầu sau ghép

TÁC NHÂN QUAN TRỌNG

• CMV
• BK virus
• PCP
• Lao
• Nấm cơ hội

THEO DÕI ĐỊNH KỲ

• BK virus PCR
• CMV PCR
• HIV, HBV, HCV PCR

NGUYÊN TẮC QUAN TRỌNG

• Sốt ở BN ghép thận = nhiễm trùng cho đến khi loại trừ được

RỐI LOẠN TIM MẠCH SAU GHÉP

1. TĂNG HUYẾT ÁP

• Gặp 50–80% BN ghép thận
• Do:
  • CNI
  • Steroid
  • CKD tồn tại

→ Liên quan mất thận ghép lâu dài

2. RỐI LOẠN LIPID

• Rất thường gặp
• Do steroid, CNI, mTOR inhibitor

→ Theo dõi lipid định kỳ

3. BÉO PHÌ

• Tăng cân sau ghép rất phổ biến → Do ăn ngon trở lại + steroid

→ Điều trị nền tảng:

• Ăn uống
• Vận động
• Giảm cân

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG SAU GHÉP

• Gặp tới 1/3 BN sau ghép

YẾU TỐ NGUY CƠ

• Tacrolimus
• Steroid
• Béo phì
• Tuổi cao

THEO DÕI

• Đường huyết đói
• HbA1c sau 3 tháng

→ Kiểm soát đường huyết giúp bảo vệ thận ghép

RỐI LOẠN XƯƠNG – KHOÁNG CHẤT

1. CƯỜNG CẬN GIÁP TỒN TẠI

• Rất thường gặp sau ghép → Tăng Ca, giảm phospho

2. LOÃNG XƯƠNG

• Do:
  • Steroid
  • CKD-MBD cũ
  • CNI

→ Đo mật độ xương định kỳ

RỐI LOẠN HUYẾT HỌC

THIẾU MÁU

• Gặp 30–40% sau ghép
• Do:
  • Chức năng thận chưa hồi phục
  • Thuốc
  • Nhiễm trùng

GIẢM BẠCH CẦU

• Mycophenolate
• Valganciclovir
• CMV

→ Cần điều chỉnh thuốc thận trọng

RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI THƯỜNG GẶP

• Tăng K máu
• Hạ Mg máu
• Hạ phospho máu
• Toan chuyển hóa

→ Chủ yếu do CNI và giảm chức năng thận ghép

UNG THƯ SAU GHÉP

• Nguy cơ tăng gấp ~3 lần dân số chung

Thường gặp:

• Ung thư da
• PTLD
• Kaposi
• Ung thư cổ tử cung – hậu môn

→ Do ức chế miễn dịch kéo dài

NGUYÊN TẮC

• Tầm soát ung thư định kỳ
• Giảm ức chế miễn dịch nếu cần

SINH THIẾT THẬN GHÉP

CHỈ ĐỊNH

• Creatinine tăng
• Protein niệu tăng
• Nghi thải ghép

→ Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán

THAI KỲ SAU GHÉP THẬN

• Có thể mang thai sau ghép nếu ổn định
• Thai kỳ nguy cơ cao → cần phối hợp chuyên khoa

⚠️ Mycophenolate và mTOR inhibitor chống chỉ định khi mang thai

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• Quản lý sau ghép là theo dõi suốt đời
• Creatinine tăng nhẹ cũng không được bỏ qua
• Tacrolimus vừa cứu thận ghép vừa có thể gây độc thận
• Nhiễm trùng cơ hội là biến chứng hay gặp, có thể nguy hiểm
• Protein niệu sau ghép có ý nghĩa tiên lượng xấu
• Ung thư tăng rõ do ức chế miễn dịch kéo dài

KẾT LUẬN

• Người bệnh sau ghép thận cần được theo dõi 1 cách hệ thống:
  • Chức năng thận ghép
  • Thuốc ức chế miễn dịch
  • Nhiễm trùng
  • Tim mạch
  • Chuyển hóa và ung thư

→ Phát hiện sớm biến chứng giúp kéo dài tuổi thọ thận ghép và cải thiện sống còn người bệnh