TỔNG QUAN

• Acute T cell-mediated rejection (TCMR) là tình trạng tế bào lympho T tấn công thận ghép gây tổn thương mô học và suy giảm chức năng thận ghép.
• Hiện nay nhờ immunosuppression hiện đại, tỷ lệ TCMR đã giảm còn khoảng 7% trong năm đầu sau ghép.

⚠️ TCMR là nguyên nhân quan trọng gây mất chức năng thận ghép nếu không điều trị kịp thời.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

• Đảo ngược thải ghép
• Đưa creatinine trở về gần mức nền
• Ngăn tổn thương mạn tính và xơ hóa thận ghép (sẹo)

NGUYÊN TẮC QUAN TRỌNG

1. SINH THIẾT THẬN GHÉP LÀ TIÊU CHUẨN VÀNG

Điều trị phải dựa vào:

• Mô bệnh học
• Banff classification
• Mức độ tổn thương mạch máu và tubulitis

2. ĐIỀU TRỊ DỰA THEO MỨC ĐỘ BANFF

Borderline

• Có thể chỉ tăng maintenance immunosuppression hoặc
• Điều trị như TCMR nhẹ tùy trung tâm ghép

Banff IA

→ Pulse steroid

Banff IB trở lên

→ rATG + steroid

Banff II–III

→ Điều trị mạnh với rATG + steroid liều cao

PHÂN ĐỘ BANFF TCMR

Borderline

• Viêm mô kẽ nhẹ
• Tubulitis nhẹ

Banff IA

• Viêm mô kẽ >25%
• Tubulitis trung bình

Banff IB

• Tubulitis nặng (t3)

Banff IIA/IIB

• Có viêm nội mạc động mạch

Banff III

• Viêm xuyên thành mạch / hoại tử mạch máu

⚠️ Grade càng cao → tiên lượng càng xấu.

ĐIỀU TRỊ THEO MỨC ĐỘ

1. ĐIỀU TRỊ BANFF IA

LỰA CHỌN ĐẦU TAY

Pulse methylprednisolone

Liều thường dùng:

• 3–5 mg/kg/ngày
• Trong 3–5 ngày
• Tối đa 500 mg/ngày

Sau đó:

• quay về prednisone duy trì hoặc
• taper steroid dần

ĐÁP ỨNG KỲ VỌNG

• Creatinine giảm trong 3–5 ngày
• Tỷ lệ hồi phục khoảng 60–70%

2. ĐIỀU TRỊ BANFF IB

⚠️ Tubulitis nặng → nguy cơ mất thận ghép cao hơn.

ĐIỀU TRỊ THƯỜNG DÙNG

rATG + pulse steroid

rATG (rabbit antithymocyte globulin)

• 1.5–3 mg/kg/ngày
• Tổng liều 3–6 mg/kg

Kèm:

• methylprednisolone trước truyền

TẠI SAO DÙNG rATG?

Vì:

• deplete lymphocyte T mạnh hơn
• giảm nguy cơ rejection tái phát
• cải thiện graft survival

3. ĐIỀU TRỊ BANFF II–III

Đây là thải ghép nặng.

PHÁC ĐỒ CHUẨN

rATG + pulse glucocorticoid

Pulse methylprednisolone

• 3–5 mg/kg/ngày
• 3–5 ngày

rATG

• 1.5–3 mg/kg/ngày
• Tổng liều 5–10 mg/kg

Ví dụ:

• Banff IIA → 2 ngày
• Banff III → 4–5 ngày hoặc hơn

⚠️ Grade càng nặng → cần cumulative dose cao hơn.

CƠ CHẾ rATG

rATG là polyclonal antibody gây:

• T-cell depletion
• Complement-mediated lysis
• Ức chế hoạt hóa miễn dịch mạnh

→ Đây là thuốc mạnh nhất trong điều trị acute TCMR hiện nay.

ALEMTUZUMAB

KHI NÀO DÙNG?

Nếu không dùng được rATG:

• Dị ứng rabbit protein
• WBC <2000
• Platelet <75,000
• Nguy cơ serum sickness

LIỀU

• 30 mg IV liều duy nhất

NHƯỢC ĐIỂM

• Nhiễm trùng nặng
• PTLD
• Không phải trung tâm nào cũng có

BORDERLINE REJECTION

⚠️ Hiện chưa có đồng thuận tuyệt đối.

Một số trung tâm:

• chỉ tăng tacrolimus target
• tối ưu MMF

Một số khác:

• điều trị như acute rejection nhẹ

MIXED REJECTION

Nếu vừa có:

• TCMR và
• ABMR

→ phải điều trị cả hai simultaneously.

THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

1. CREATININE

• Theo dõi hàng ngày khi nhập viện
• Sau xuất viện → mỗi tuần

2. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

• Nước tiểu
• Phù
• Huyết áp

3. dd-cfDNA

Có thể dùng hỗ trợ theo dõi rejection.

ĐÁP ỨNG THÀNH CÔNG

Được xem là thành công khi:

• creatinine giảm gần baseline
• thường trong vòng 5 ngày

KHI KHÔNG ĐÁP ỨNG?

Nếu sau 5 ngày không cải thiện:

→ phải nghĩ:

• rejection dai dẳng
• ABMR
• BK virus
• CNI toxicity
• fibrosis không hồi phục

LÚC NÀY:

→ cần sinh thiết lại.

BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ

1. STEROID

• Tăng đường huyết
• Tăng HA
• Nhiễm trùng
• Loãng xương
• Loét dạ dày
• Rối loạn tâm thần

2. rATG

• Sốt
• Lạnh run
• Giảm bạch cầu
• Giảm tiểu cầu
• CMV
• PTLD
• Serum sickness

DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG SAU ĐIỀU TRỊ

Sau rATG/alemtuzumab phải dự phòng lại:

• PCP
• CMV
• HSV
• Nấm

⚠️ Đây là bước cực kỳ quan trọng nhưng thường bị quên.

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng xấu hơn khi:

• Banff grade cao
• Rejection muộn (>3 tháng)
• Không đáp ứng steroid
• Có tổn thương mạch máu
• Có fibrosis/IFTA

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán TCMR
• Điều trị phụ thuộc Banff classification
• Banff IA → steroid
• Banff IB trở lên → thường cần rATG
• Grade càng cao → nguy cơ mất thận ghép càng lớn
• Nếu không đáp ứng → phải sinh thiết lại
• Sau điều trị phải dự phòng nhiễm trùng cơ hội
• Acute rejection là yếu tố nguy cơ lớn của chronic allograft dysfunction

KẾT LUẬN

Điều trị TCMR sau ghép thận cần tiếp cận theo mức độ mô bệnh học Banff, với glucocorticoid là nền tảng và rATG dành cho các trường hợp nặng hơn. Chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời và theo dõi sát đáp ứng giúp cải thiện sống còn thận ghép lâu dài.