TỔNG QUAN

• ABMR là nguyên nhân hàng đầu gây mất chức năng thận ghép do miễn dịch.
• Cơ chế chính là donor-specific antibodies (DSA) tấn công nội mô vi mạch thận ghép gây viêm, tổn thương mao mạch và xơ hóa mạn tính.

ABMR gồm:

• Active ABMR (cấp)
• Chronic active ABMR (mạn hoạt động)

⚠️ ABMR thường tiên lượng nặng hơn TCMR và là nguyên nhân quan trọng của chronic allograft dysfunction.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Kháng thể kháng HLA hoặc non-HLA:

→ gắn lên nội mô thận ghép

→ hoạt hóa bổ thể

→ tổn thương vi tuần hoàn

Gây:

• Glomerulitis
• Peritubular capillaritis
• Thrombotic microangiopathy
• Transplant glomerulopathy

PHÂN LOẠI ABMR

1. ACTIVE ABMR

Tổn thương cấp tính đang hoạt động:

• viêm mao mạch
• viêm cầu thận
• C4d dương tính
• DSA dương tính

2. CHRONIC ACTIVE ABMR

Tổn thương mạn tính kéo dài:

• transplant glomerulopathy
• xơ hóa mô kẽ
• teo ống thận
• giảm chức năng thận tiến triển

YẾU TỐ NGUY CƠ

1. DSA (DONOR-SPECIFIC ANTIBODY)

Là yếu tố quan trọng nhất.

Nguy cơ tăng khi:

• DSA MFI cao
• IgG3 dominant
• Complement-binding DSA
• de novo DSA

2. KHÔNG TUÂN THỦ THUỐC

Là nguyên nhân rất thường gặp của late ABMR.

3. GIẢM IMMUNOSUPPRESSION

Ví dụ:

• giảm tacrolimus
• giảm MMF
• nhiễm BK/CMV phải giảm thuốc

CHẨN ĐOÁN ABMR

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Cần phối hợp:

1. MÔ BỆNH HỌC

Ví dụ:

• glomerulitis
• peritubular capillaritis
• TMA
• transplant glomerulopathy

2. BẰNG CHỨNG KHÁNG THỂ TÁC ĐỘNG LÊN NỘI MÔ

• C4d dương tính hoặc
• molecular markers

3. DSA DƯƠNG TÍNH

• anti-HLA hoặc
• non-HLA antibodies

⚠️ Sinh thiết thận ghép vẫn là tiêu chuẩn vàng.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

• Loại bỏ DSA
• Ức chế plasma cell/B cell
• Giảm hoạt hóa bổ thể
• Bảo tồn chức năng thận ghép

ĐIỀU TRỊ ACTIVE ABMR

ABMR ≤1 NĂM SAU GHÉP

PHÁC ĐỒ CHUẨN

Steroid + plasmapheresis + IVIG

1. PULSE STEROID

Methylprednisolone

• 300–500 mg/ngày
• trong 3–5 ngày

Sau đó:

• taper prednisone
• tăng maintenance immunosuppression

2. PLASMAPHERESIS

MỤC TIÊU

Loại bỏ DSA tuần hoàn.

CÁCH THỰC HIỆN

• mỗi ngày hoặc cách ngày
• tối đa khoảng 6 phiên

⚠️ Thường dùng albumin thay thế.

3. IVIG

TÁC DỤNG

• điều hòa miễn dịch
• trung hòa kháng thể
• giảm hoạt hóa bổ thể

LIỀU THƯỜNG DÙNG

• 100 mg/kg sau mỗi plasmapheresis
• tổng liều tối thiểu khoảng 1 g/kg

⚠️ Ưu tiên IVIG không chứa sucrose để giảm nguy cơ AKI.

4. RITUXIMAB

KHI NÀO THÊM?

Ở bệnh nhân:

• trẻ hơn
• graft còn tốt
• DSA cao
• tổn thương nặng

CƠ CHẾ

Anti-CD20 → giảm B cell.

LIỀU

• 200 mg hoặc 375 mg/m² 1 liều

ABMR >1 NĂM SAU GHÉP

⚠️ Đây thường là late ABMR hoặc chronic active ABMR.

PHÁC ĐỒ THƯỜNG DÙNG

Steroid + IVIG

Nhiều trung tâm KHÔNG dùng plasmapheresis thường quy do hiệu quả hạn chế ở late ABMR.

Rituximab có thể cân nhắc ở ca nặng.

ĐIỀU TRỊ CHRONIC ABMR

⚠️ Điều trị khó vì đã có tổn thương không hồi phục.

ĐIỀU TRỊ THƯỜNG DÙNG

• steroid
• IVIG
• ± rituximab

TOCILIZUMAB

KHI KHÔNG ĐÁP ỨNG

Có thể dùng IL-6 blockade.

Liều

• 8 mg/kg/tháng
• tối đa 800 mg

LỢI ÍCH

• giảm DSA
• ổn định eGFR
• giảm microvascular inflammation

ĐIỀU TRỊ ABMR KHÁNG TRỊ

1. BORTEZOMIB

CƠ CHẾ

Proteasome inhibitor → tiêu diệt plasma cell.

⚠️ Hiệu quả tốt hơn trong early ABMR hơn late ABMR.

TÁC DỤNG PHỤ

• giảm tiểu cầu
• tiêu chảy
• neuropathy

2. ECULIZUMAB

CƠ CHẾ

Ức chế complement C5.

CHỈ ĐỊNH

Một số ca refractory complement-mediated ABMR.

⚠️ Nguy cơ nhiễm não mô cầu rất cao.

3. IMMUNOADSORPTION

Lọc chọn lọc kháng thể.

4. SPLENECTOMY

Hiếm dùng, chỉ rescue therapy.

MIXED REJECTION

Nếu vừa có:

• ABMR và
• TCMR

→ phải điều trị cả hai:

• steroid
• plasmapheresis
• IVIG
• rATG

THEO DÕI ĐÁP ỨNG

THEO DÕI

• creatinine
• protein niệu
• DSA
• sinh thiết lại nếu cần

ĐÁP ỨNG TỐT KHI

• creatinine về gần baseline
• DSA giảm >50%
• protein niệu cải thiện
• mô bệnh học cải thiện

KHI KHÔNG ĐÁP ỨNG?

Nếu sau 7 ngày không cải thiện:

→ cần nghĩ:

• persistent ABMR
• fibrosis không hồi phục
• mixed rejection
• BK virus
• CNI toxicity

→ cần sinh thiết lại.

DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG

Sau điều trị ABMR cần dự phòng lại:

• PCP
• CMV
• HSV
• nấm

⚠️ Đây là nguyên tắc rất quan trọng do immunosuppression rất mạnh.

TIÊN LƯỢNG XẤU KHI

• DSA mạnh
• eGFR thấp
• protein niệu cao
• transplant glomerulopathy
• fibrosis nhiều
• microvascular inflammation nặng
• mixed rejection

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• ABMR là nguyên nhân hàng đầu gây mất thận ghép do miễn dịch
• Sinh thiết + DSA là nền tảng chẩn đoán
• Early ABMR → plasmapheresis + IVIG + steroid
• Rituximab dùng cho trường hợp nặng/nguy cơ cao
• Chronic ABMR khó điều trị hơn vì đã có tổn thương không hồi phục
• Tocilizumab là hướng điều trị mới đầy hứa hẹn
• Luôn phải dự phòng nhiễm trùng sau điều trị
• Không tuân thủ thuốc là nguyên nhân rất thường gặp của late ABMR

KẾT LUẬN

ABMR là biến chứng miễn dịch nghiêm trọng sau ghép thận với nguy cơ cao gây mất chức năng thận ghép. Điều trị cần phối hợp nhiều biện pháp nhằm loại bỏ DSA, ức chế miễn dịch dịch thể và giảm tổn thương nội mô. Phát hiện sớm, điều trị tích cực và theo dõi sát giúp cải thiện tiên lượng lâu dài của thận ghép.