TỔNG QUAN

BK virus (BK polyomavirus – BKPyV) là virus DNA tồn tại tiềm tàng ở phần lớn dân số thế giới. Sau ghép thận, do ức chế miễn dịch mạnh, virus có thể tái hoạt động gây:

• BK viruria (virus trong nước tiểu)
• BK viremia (virus trong máu)
• BK virus nephropathy (BKPyVAN) → tổn thương thận ghép

⚠️ BK virus hiện là một trong những nguyên nhân quan trọng gây mất thận ghép mạn sau ghép thận.

DỊCH TỄ

Sau ghép thận:

• 25–50% có BK viruria
• 10–20% có BK viremia
• 1–10% phát triển BKPyVAN

BKPyVAN thường xuất hiện:

• Trong năm đầu sau ghép
• Đặc biệt 2–6 tháng đầu khi ức chế miễn dịch mạnh nhất

YẾU TỐ NGUY CƠ

1. ỨC CHẾ MIỄN DỊCH QUÁ MỨC

Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất

Đặc biệt:

• Tacrolimus liều cao
• Điều trị thải ghép mạnh
• Dùng nhiều thuốc phối hợp

2. GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO BK DƯƠNG TÍNH

• Donor BK positive → recipient negative

3. CÁC YẾU TỐ KHÁC

• Nam giới
• Tuổi cao
• Delayed graft function
• HLA mismatch
• Đặt stent niệu quản
• ABO incompatibility
• Ghép có điều trị thải ghép trước đó

CƠ CHẾ BỆNH SINH

BK virus cư trú tiềm tàng trong:

• Tế bào biểu mô ống thận
• Niệu mạc

Khi miễn dịch tế bào suy giảm:

→ virus tăng sinh

→ phá hủy ống thận

→ viêm mô kẽ

→ xơ hóa

→ mất nephron

→ suy chức năng thận ghép

⚠️ Giảm immunosuppression để trị BK virus lại có thể gây thải ghép → đây là khó khăn lớn nhất trong điều trị.

DIỄN TIẾN ĐIỂN HÌNH

Giai đoạn 1: BK VIRURIA

• Virus xuất hiện trong nước tiểu
• Thường không triệu chứng

Giai đoạn 2: BK VIREMIA

• Virus xuất hiện trong máu
• Báo hiệu nguy cơ cao tiến triển BKPyVAN

Giai đoạn 3: BKPyVAN

• Tổn thương thận ghép thật sự
• Creatinine tăng dần
• Có thể mất thận ghép

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Đa số:

• Không triệu chứng

Thường phát hiện qua:

• Creatinine tăng
• eGFR giảm
• BK PCR dương tính

Có thể có:

• Tiểu máu
• Tiểu mủ
• Trụ tế bào ống thận

⚠️ BKPyVAN rất dễ nhầm với thải ghép cấp.

TẦM SOÁT BK VIRUS SAU GHÉP THẬN

Khuyến cáo theo dõi BK PCR máu:

1. Trong năm đầu

• Hàng tháng 9 tháng đầu
• Sau đó mỗi 3 tháng đến 2 năm

2. Sau đó

• Hàng năm đến 5 năm

3. Bất cứ khi nào

• Creatinine tăng
• Rối loạn chức năng thận ghép

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

1. BK PCR MÁU

Là xét nghiệm quan trọng nhất

Ý NGHĨA

• 1000 copies/mL → dương tính
• ≥10,000 copies/mL → rất gợi ý BKPyVAN

2. BK PCR NƯỚC TIỂU

Nhạy nhưng kém đặc hiệu hơn

3. Decoy cells niệu

• Tế bào chứa virus trong nước tiểu
• Giá trị hỗ trợ

4. SINH THIẾT THẬN GHÉP

Là tiêu chuẩn vàng

Mô học có thể thấy:

• Inclusions nội nhân
• Viêm mô kẽ
• Tubulitis
• SV40 dương tính

⚠️ BKPyVAN có thể rất giống thải ghép cấp trên mô bệnh học.

ĐIỀU TRỊ BK VIRUS

NGUYÊN TẮC QUAN TRỌNG NHẤT:

GIẢM ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

Hiện chưa có thuốc kháng virus đặc hiệu hiệu quả rõ ràng.

PHÁC ĐỒ THƯỜNG DÙNG

Nếu đang dùng:

• Tacrolimus
• Mycophenolate
• Prednisone

Thì:

Bước 1

Giảm MMF 50%

Bước 2

Nếu không cải thiện sau 2–4 tuần

→ ngừng MMF

Bước 3

Nếu vẫn còn viremia

→ giảm tacrolimus 25–50%

Mục tiêu:

Tacrolimus trough khoảng 4–6 ng/mL

THEO DÕI SAU GIẢM THUỐC

• BK PCR mỗi 1–2 tuần
• Creatinine hàng tuần

⚠️ Creatinine tăng sau giảm immunosuppression → phải nghĩ đến thải ghép cấp.

CÁC THUỐC HỖ TRỢ KHÁC

1. IVIG

Có thể cân nhắc trong trường hợp nặng hoặc kéo dài

2. Leflunomide

Không còn được khuyến cáo thường quy

3. Cidofovir

Ít dùng vì độc thận

4. Quinolones

Không được khuyến cáo

BK VIRUS VÀ THẢI GHÉP

Đây là vấn đề cực khó trong thực hành:

• Giảm thuốc → BK virus giảm
• Nhưng giảm quá → thải ghép

Ngược lại:

• Tăng thuốc trị thải ghép → BK virus bùng phát nặng hơn

⚠️ Luôn phải cân bằng rất tinh tế giữa:

• chống thải ghép và
• kiểm soát BK virus

TIÊN LƯỢNG

Nếu phát hiện sớm và giảm immunosuppression kịp thời: → đa số cải thiện

Nếu chẩn đoán muộn:

→ xơ hóa thận ghép

→ mất thận ghép không hồi phục

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• BK virus là biến chứng quan trọng sau ghép thận
• Tăng creatinine sau ghép luôn phải nghĩ BK virus
• BK PCR máu là xét nghiệm theo dõi quan trọng nhất
• Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng
• Điều trị chủ yếu là GIẢM immunosuppression
• Không có thuốc kháng virus đặc hiệu hiệu quả rõ ràng
• BKPyVAN và thải ghép thường rất khó phân biệt
• Chẩn đoán sớm giúp cứu thận ghép

KẾT LUẬN

BK polyomavirus-associated nephropathy là biến chứng nhiễm trùng cơ hội quan trọng ở bệnh nhân ghép thận, liên quan trực tiếp đến mức độ ức chế miễn dịch. Theo dõi BK PCR định kỳ, phát hiện sớm viremia và điều chỉnh immunosuppression kịp thời là nền tảng giúp bảo tồn chức năng thận ghép lâu dài.