GHÉP THẬN - BỆNH THẬN GHÉP MẠN TÍNH

TỔNG QUAN

• Mất chức năng thận ghép mạn là nguyên nhân hàng đầu gây thất bại thận ghép sau năm đầu tiên
• Thuật ngữ hiện nay thường dùng:
  • IF/TA (Interstitial Fibrosis/Tubular Atrophy)
  • Trước đây gọi là CAN (Chronic Allograft Nephropathy)

⚠️ Đây không phải một bệnh riêng biệt

→ Mà là hình thái xơ hóa và teo ống thận mạn tính của thận ghép

ĐỊNH NGHĨA LÂM SÀNG

Bệnh nhân thường có:

• Creatinine tăng từ từ qua nhiều tháng – nhiều năm
• Protein niệu tăng dần
• Tăng huyết áp
• Giảm dần eGFR

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Có 2 nhóm yếu tố chính:

1. YẾU TỐ MIỄN DỊCH (ALLOANTIGEN-DEPENDENT)

• Thải ghép cấp trước đó
• Thải ghép mạn
• Kháng thể DSA
• Không tuân thủ thuốc

⚠️ Đợt thải ghép càng nặng → nguy cơ IF/TA càng cao

2. YẾU TỐ KHÔNG DO MIỄN DỊCH

• Tacrolimus/cyclosporine độc thận
• Tăng huyết áp
• Tăng lọc cầu thận
• Protein niệu
• BK virus
• Tăng lipid máu
• Đái tháo đường
• Delayed graft function

MỘT ĐIỂM RẤT QUAN TRỌNG

→ Nhiều trường hợp là phối hợp nhiều cơ chế cùng lúc

Ví dụ:

• Tacrolimus toxicity + thải ghép mạn + tăng HA

GIẢI PHẪU BỆNH (RẤT KINH ĐIỂN)

1. XƠ HÓA MÔ KẼ (Interstitial fibrosis)

• Mô kẽ dày lên
• Xơ hóa lan tỏa hoặc từng vùng

2. TEO ỐNG THẬN (Tubular atrophy)

• Ống thận teo nhỏ
• Mất cấu trúc bình thường

3. TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU

• Dày lớp nội mạc
• Hẹp lòng mạch

4. TỔN THƯƠNG CẦU THẬN

• Xơ hóa cầu thận
• Transplant glomerulopathy

LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP

GIAI ĐOẠN ĐẦU

• Thường không triệu chứng
• Creatinine tăng âm thầm

GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN

• Tăng HA
• Protein niệu
• Phù
• Giảm dần chức năng thận ghép

⚠️ Protein niệu là dấu hiệu tiên lượng xấu rất quan trọng

KHI NÀO NGHI NGỜ BỆNH THẬN GHÉP MẠN TÍNH (CAN / IFTA) ?

• Creatinine tăng từ từ kéo dài
• Không giải thích được nguyên nhân cấp
• Protein niệu tăng dần
• Sau ghép nhiều năm

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

1. LOẠI TRỪ NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ HỒI PHỤC

Phải nghĩ và loại trừ:

• Mất nước
• Tacrolimus quá liều
• BK virus
• Tắc nghẽn
• Hẹp động mạch thận ghép
• Thải ghép cấp

2. XÉT NGHIỆM

• Creatinine/eGFR
• Protein niệu UPCR
• DSA
• BK virus PCR

3. SIÊU ÂM DOPPLER THẬN GHÉP

→ Đánh giá:

• Kích thước
• Độ hồi âm
• Mạch máu thận ghép

4. SINH THIẾT THẬN GHÉP (TIÊU CHUẨN VÀNG)

→ Giúp:

• Xác định IF/TA
• Loại trừ thải ghép
• Loại trừ tái phát bệnh cầu thận
• Đánh giá tiên lượng

PHÂN ĐỘ IF/TA

Độ I: nhẹ

• Xơ hóa 6–25%

Độ II: trung bình

• Xơ hóa 25–50%

Độ III: nặng

• Xơ hóa >50%

⚠️ Độ càng cao → tiên lượng càng xấu

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT QUAN TRỌNG

1. THẢI GHÉP MẠN (CHRONIC ABMR)

Gợi ý khi:

• DSA dương tính
• C4d dương tính

2. BK VIRUS NEPHROPATHY

• BK PCR tăng
• Sinh thiết có virus

3. TACROLIMUS TOXICITY

• Tăng K máu
• HA tăng
• Hyaline arteriolopathy đặc trưng

4. TÁI PHÁT BỆNH CẦU THẬN

Ví dụ:

• FSGS
• IgA
• Bệnh thận màng

ĐIỀU TRỊ (THỰC TẾ RẤT KHÓ)

⚠️ Hiện chưa có điều trị đặc hiệu đảo ngược hoàn toàn IF/TA

→ Mục tiêu chính: làm chậm tiến triển

1. TỐI ƯU ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

• Duy trì đủ chống thải ghép
• Nhưng tránh độc tính CNI quá mức

→ Thường giảm tacrolimus về mức thấp hơn

2. KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

→ Mục tiêu rất quan trọng để bảo vệ thận ghép

3. GIẢM PROTEIN NIỆU

• ACEi/ARB nếu phù hợp

4. KIỂM SOÁT YẾU TỐ TIM MẠCH

• Đường huyết
• Lipid máu
• Cân nặng

5. ĐIỀU TRỊ BK VIRUS NẾU CÓ

6. THEO DÕI PROTEIN NIỆU ĐỊNH KỲ

VAI TRÒ CỦA TACROLIMUS

⚠️ Một nghịch lý rất quan trọng:

• Giảm tacrolimus quá nhiều → thải ghép
• Dùng tacrolimus quá cao → độc thận mạn

→ Phải cân bằng rất tinh tế

TIÊN LƯỢNG

• IF/TA tiến triển thường dẫn đến mất dần chức năng thận ghép
• Cuối cùng có thể phải quay lại lọc máu hoặc ghép lại

⚠️ Protein niệu và creatinine tăng kéo dài là dấu hiệu tiên lượng xấu

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• IF/TA là nguyên nhân hàng đầu mất thận ghép muộn
• Không phải tất cả đều do “thải ghép mạn”
• Protein niệu sau ghép luôn phải được chú ý
• Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
• Tacrolimus vừa bảo vệ vừa có thể phá hủy thận ghép
• Điều trị chủ yếu là làm chậm tiến triển
• Kiểm soát HA và protein niệu cực kỳ quan trọng

KẾT LUẬN

• Chronic allograft nephropathy / IFTA là hậu quả cuối cùng của nhiều cơ chế tổn thương kéo dài trên thận ghép → Tiếp cận cần toàn diện:
• Miễn dịch
• Huyết động
• Chuyển hóa
• Nhiễm trùng
• Độc tính thuốc

→ Phát hiện sớm và kiểm soát yếu tố nguy cơ giúp kéo dài tuổi thọ thận ghép