BỆNH THẬN MÀNG: LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG ĐIỂN HÌNH

• 80% bệnh nhân biểu hiện hội chứng thận hư
  • Protein niệu nhiều (>3.5 g/ngày)
  • Phù (tăng cân, phù chi dưới)
  • Giảm albumin máu
• 20% còn lại: protein niệu đơn thuần, phát hiện tình cờ

ĐẶC ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Khởi phát âm thầm, tiến triển chậm (khác minimal change)
• Protein niệu: từ dưới ngưỡng → >20 g/ngày
• HA và chức năng thận:
  • ~70% bình thường lúc đầu
• Cặn lắng nước tiểu:
  • Có thể hồng cầu vi thể (~50%)
  • Không có trụ hồng cầu điển hình

DẤU HIỆU KÈM THEO

• Tăng lipid máu (rất thường gặp)
• Nguy cơ huyết khối (đặc biệt tĩnh mạch thận)
• Có thể: tiểu bọt, mệt, phù tăng dần

TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN

• 1/3: lui bệnh tự nhiên
• 1/3: tồn tại kéo dài
• 1/3: tiến triển CKD

→ Phụ thuộc mức protein niệu và đáp ứng miễn dịch

KHI NÀO NGHĨ ĐẾN BỆNH THẬN MÀNG

• Hội chứng thận hư ở người lớn
• Không có đái tháo đường rõ ràng
• Diễn tiến chậm, ít viêm

→ Đây là chẩn đoán cần nghĩ đầu tiên trong thực hành

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (THỰC CHIẾN)

BƯỚC 1: NGHI NGỜ LÂM SÀNG

• Protein niệu ± phù
• Albumin giảm → Định hướng hội chứng thận hư

BƯỚC 2: TÌM NGUYÊN NHÂN THỨ PHÁT (BẮT BUỘC)

• Hỏi:
  • Thuốc (NSAIDs…)
  • Nhiễm trùng (HBV, HCV…)
  • Bệnh tự miễn (lupus…)
  • Ung thư
• Xét nghiệm:
  • ANA, anti-dsDNA
  • HBV, HCV, HIV
  • Bổ thể C3, C4
  • SPEP (≥50 tuổi)

→ Không được bỏ sót nguyên nhân thứ phát

BƯỚC 3: XÉT NGHIỆM ĐẶC HIỆU – ANTI-PLA2R

• Dương tính (~70–80%) → gợi ý nguyên phát
• Ý nghĩa:
  • Chẩn đoán
  • Theo dõi hoạt tính bệnh
• Lưu ý:
  • Âm tính không loại trừ

BƯỚC 4: SINH THIẾT THẬN (KHI CẦN)

Chỉ định khi:

• Anti-PLA2R âm tính
• Nghi thứ phát
• Suy thận hoặc biểu hiện không điển hình

MÔ BỆNH HỌC ĐIỂN HÌNH

• Light microscopy:
  • Dày màng đáy cầu thận
• IF:
  • Lắng đọng IgG dạng hạt
• EM:
  • Lắng đọng dưới biểu mô

→ Đây là “tam chứng kinh điển”

CHẨN ĐOÁN KHÔNG CẦN SINH THIẾT (TRƯỜNG HỢP CHỌN LỌC)

Có thể chẩn đoán nếu:

• Anti-PLA2R (+) rõ
• Không có nguyên nhân thứ phát
• Chức năng thận còn tốt

→ Xu hướng mới: chẩn đoán dựa huyết thanh học

PHÂN BIỆT NGUYÊN PHÁT – THỨ PHÁT

Nguyên phát:

• Anti-PLA2R (+)
• Không bệnh toàn thân
• IgG4 ưu thế

Thứ phát:

• Có lupus, nhiễm trùng, ung thư
• “Full house” IF (IgG, IgA, IgM, C1q)
• Có lắng đọng mesangial/subendothelial

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• 80% biểu hiện hội chứng thận hư
• Luôn tìm nguyên nhân thứ phát trước khi kết luận nguyên phát
• Anti-PLA2R là xét nghiệm trung tâm
• Không phải lúc nào cũng cần sinh thiết
• Protein niệu là yếu tố theo dõi quan trọng nhất

KẾT LUẬN

• Bệnh thận màng là nguyên nhân hàng đầu của hội chứng thận hư ở người lớn
• Chẩn đoán hiện đại dựa trên:
  • Lâm sàng + xét nghiệm
  • Anti-PLA2R ± sinh thiết → Thực hành tốt = chẩn đoán đúng bản chất (nguyên phát hay thứ phát) để định hướng điều trị chính xác**