BỆNH THẬN MẠN - KHI NÀO BẮT ĐẦU LỌC MÁU ???

NGUYÊN TẮC CHUNG

• Quyết định khởi trị lọc máu là cá thể hóa, phối hợp giữa bác sĩ và bệnh nhân
• Dựa trên 3 yếu tố chính:
  • Triệu chứng ure máu
  • Rối loạn nội môi (dịch – điện giải – toan kiềm)
  • Mức lọc cầu thận (eGFR)
• Không có ngưỡng eGFR tuyệt đối để chỉ định lọc máu → Mục tiêu: bắt đầu khi lợi ích vượt nguy cơ và gánh nặng điều trị

VAI TRÒ CỦA eGFR

• eGFR >15 mL/ph/1.73m²:
  • Không chỉ định lọc máu
  • Ưu tiên điều trị nội khoa và theo dõi
• eGFR 5–15 mL/ph/1.73m²:
  • Theo dõi sát
  • Chỉ lọc máu khi có triệu chứng hoặc biến chứng
• eGFR <5 mL/ph/1.73m²:
  • Đa số cần lọc máu
  • Nguy cơ biến chứng cấp cao ngay cả khi chưa có triệu chứng rõ → eGFR chỉ mang tính định hướng, không quyết định tuyệt đối

CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI (KHỞI TRỊ NGAY)

• Biến chứng ure nặng:
  • Viêm màng ngoài tim do ure
  • Viêm màng phổi do ure
  • Bệnh não do ure → Đây là dấu hiệu ESKD thực sự → cần lọc máu không trì hoãn

CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI (THƯỜNG GẶP NHẤT)

• Triệu chứng ure máu:
  • Chán ăn (dấu hiệu sớm quan trọng nhất)
  • Buồn nôn, nôn
  • Mệt mỏi, suy kiệt
  • Sụt cân
• Quá tải dịch kháng trị:
  • Phù, tăng huyết áp
  • Suy tim sung huyết
  • Không đáp ứng lợi tiểu tối ưu
• Rối loạn điện giải – toan kiềm:
  • Tăng K⁺ dai dẳng
  • Toan chuyển hóa không kiểm soát
  • Tăng phosphat tiến triển
• Suy dinh dưỡng:
  • Giảm albumin
  • Giảm cân, ăn kém
• Triệu chứng khác:
  • Mệt mỏi kéo dài
  • Suy giảm nhận thức nhẹ → Luôn cần loại trừ nguyên nhân khác trước khi quy cho ure máu

THỜI ĐIỂM KHỞI TRỊ (BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG)

• Nghiên cứu IDEAL:
  • So sánh lọc máu sớm (eGFR 10–14) và muộn (5–7)
  • Không khác biệt về sống còn và biến chứng → Kết luận:
• Không nên khởi trị lọc máu quá sớm khi chưa có chỉ định rõ
• Tránh “lọc máu theo con số”

NGUYÊN TẮC QUYẾT ĐỊNH KHỞI TRỊ

• Dựa vào tổng hợp:
  • Triệu chứng lâm sàng
  • eGFR
  • Tốc độ tiến triển bệnh
• Ra quyết định chung với bệnh nhân (shared decision)
• Chuẩn bị trước:
  • AVF (lọc máu chu kỳ)
  • Catheter PD → Tránh tình trạng lọc máu cấp cứu không chuẩn bị

TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

• Suy thận tiến triển nhanh:
  • Có thể cần khởi trị sớm hơn
  • Tránh nhập viện cấp cứu
• Người cao tuổi/đa bệnh:
  • Cân nhắc điều trị bảo tồn
  • Đánh giá chất lượng sống
• Lọc màng bụng:
  • Cần chuẩn bị catheter trước 1–2 tuần
  • Cần thời gian đào tạo bệnh nhân

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• Không bắt đầu lọc máu chỉ dựa vào eGFR
• Triệu chứng ure máu là yếu tố quyết định chính
• Chán ăn, sụt cân là dấu hiệu cảnh báo sớm
• Không lọc máu quá sớm → không cải thiện tiên lượng
• Chuẩn bị trước giúp giảm biến chứng và tử vong

KẾT LUẬN

• Khởi trị lọc máu là quyết định lâm sàng phức tạp, cần cá thể hóa
• Nguyên tắc cốt lõi:
  • Không quá sớm
  • Không quá muộn
  • Đúng thời điểm theo biểu hiện lâm sàng → Mục tiêu cuối cùng: cải thiện sống còn và chất lượng sống cho bệnh nhân