BỆNH THẬN AMYLOIDOSIS

Định nghĩa

Amyloidosis thận là tình trạng lắng đọng các fibril amyloid dạng beta-sheet trong nhu mô thận, gây tổn thương cấu trúc và suy giảm chức năng thận tiến triển.

Thận là một trong những cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất trong các thể amyloidosis hệ thống. Nếu không được điều trị, sự lắng đọng amyloid liên tục sẽ dẫn đến suy giảm chức năng thận và cuối cùng tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối.

Dịch tễ học

Amyloidosis thận chiếm khoảng 2% các trường hợp sinh thiết thận tự nhiên.

Trong các trường hợp amyloidosis thận:

• AL amyloidosis là thể thường gặp nhất.
• Tiếp theo là AA amyloidosis.
• ALECT2 amyloidosis và các thể di truyền ít gặp hơn.

Tỷ lệ các thể bệnh thay đổi tùy theo khu vực địa lý và quần thể nghiên cứu.

Phân loại

Theo nguyên nhân, amyloidosis thận được chia thành ba nhóm chính:

Amyloidosis mắc phải (Acquired)

Bao gồm:

• AL amyloidosis.
• AA amyloidosis.
• ALECT2 amyloidosis.

Amyloidosis di truyền (Hereditary)

Liên quan đến đột biến của nhiều protein khác nhau như:

• Fibrinogen Aα.
• Lysozyme.
• Apolipoprotein.
• Transthyretin (ATTR).
• Gelsolin.

Amyloidosis do điều trị (Iatrogenic)

Là thể hiếm gặp, liên quan đến việc sử dụng kéo dài một số protein điều trị như anakinra.

Cơ chế bệnh sinh

Các protein tiền chất bị biến đổi cấu hình và tạo thành các fibril amyloid không hòa tan, sau đó lắng đọng trong nhu mô thận.

Amyloid có thể lắng đọng tại:

• Cầu thận.
• Mạch máu.
• Mô kẽ.
• Màng đáy ống thận.

Vị trí lắng đọng khác nhau sẽ tạo nên các biểu hiện lâm sàng khác nhau.

Các thể amyloidosis thận thường gặp

AL amyloidosis

Là nguyên nhân phổ biến nhất.

Amyloid được tạo từ chuỗi nhẹ immunoglobulin đơn dòng (κ hoặc λ) do tăng sinh dòng tương bào.

Phần lớn bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán đa u tủy xương mặc dù có tăng sinh dòng tương bào.

AA amyloidosis

Do lắng đọng protein Serum Amyloid A (SAA).

Thường gặp trên nền:

• Bệnh viêm mạn tính.
• Nhiễm trùng mạn.
• Bệnh tự miễn.
• Hội chứng tự viêm di truyền.

Nếu tình trạng viêm kéo dài không được kiểm soát, bệnh có thể tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối.

ALECT2 amyloidosis

Là thể amyloidosis hệ thống chủ yếu ảnh hưởng:

• Thận.
• Gan.

Đặc trưng bởi bệnh thận mạn tiến triển từ từ với mức protein niệu thay đổi, trong khi hội chứng thận hư ít gặp.

Amyloidosis di truyền

Có nhiều dạng khác nhau do đột biến gen.

Một số thể chủ yếu tổn thương thận và có thể biểu hiện bằng bệnh thận mạn tiến triển hoặc protein niệu.

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng phụ thuộc loại amyloid và vị trí lắng đọng trong thận.

Protein niệu và hội chứng thận hư

Đây là biểu hiện thường gặp nhất.

Protein niệu có thể dao động từ nhẹ đến rất nhiều (>20 g/ngày).

Khoảng 2/3 bệnh nhân AL amyloidosis có hội chứng thận hư khi chẩn đoán.

Bệnh thận mạn tiến triển

Một số bệnh nhân chủ yếu lắng đọng amyloid ở:

• Mạch máu.
• Mô kẽ.

Khi đó biểu hiện chủ yếu là:

• Giảm eGFR từ từ.
• Protein niệu rất ít hoặc không có.

Rối loạn chức năng ống thận

Hiếm gặp nhưng có thể xuất hiện:

• Toan hóa ống thận type 1.
• Đái nhiều do kháng arginine vasopressin.
• Hội chứng Fanconi mắc phải.

Viêm cầu thận hình liềm

Là biểu hiện rất hiếm của amyloidosis thận nhưng đã được ghi nhận ở một số trường hợp AA và AL amyloidosis.

Tổn thương thận cấp

Hiếm gặp, có thể do:

• Intratubular amyloid cast nephropathy.
• Lắng đọng amyloid trong tế bào ống thận.

Chẩn đoán

Amyloidosis thận cần được nghĩ đến ở mọi bệnh nhân có:

• Protein niệu.
• Hội chứng thận hư.
• Hoặc bệnh thận mạn không rõ nguyên nhân.

Đặc biệt khi đi kèm các biểu hiện ngoài thận như:

• Suy tim.
• Hạ huyết áp tư thế.
• Bệnh lý thần kinh.
• Triệu chứng tiêu hóa.

Sinh thiết thận

Là phương pháp xác định chẩn đoán trong đa số trường hợp.

Đặc điểm mô bệnh học điển hình:

• Nhuộm Congo red dương tính.
• Lưỡng chiết màu xanh táo dưới ánh sáng phân cực.
• Kính hiển vi điện tử thấy các fibril thẳng, không phân nhánh, đường kính khoảng 8–12 nm.

Định type amyloid

Sau khi xác định có amyloid, cần xác định chính xác loại protein lắng đọng.

Phương pháp tối ưu hiện nay là:

• Laser microdissection kết hợp mass spectrometry, được xem là tiêu chuẩn vàng để định type amyloid.

Điều trị

Điều trị gồm hai nguyên tắc chính:

Điều trị đặc hiệu theo loại amyloid

• AL amyloidosis: điều trị bệnh tăng sinh dòng tương bào.
• AA amyloidosis: kiểm soát bệnh viêm nền và giảm sản xuất SAA.
• Các thể khác: điều trị theo nguyên nhân hoặc chưa có liệu pháp đặc hiệu.

Điều trị hỗ trợ

Bao gồm:

• Hạn chế muối và protein hợp lý.
• Kiểm soát huyết áp.
• Điều trị rối loạn lipid máu.
• Kiểm soát phù bằng lợi tiểu.
• Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ.

Cần thận trọng khi sử dụng thuốc ức chế hệ renin–angiotensin và lợi tiểu ở bệnh nhân có tụt huyết áp do tổn thương tim hoặc thần kinh tự động.

Lọc máu và ghép thận

Bệnh nhân tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối có thể điều trị bằng:

• Chạy thận nhân tạo.
• Ghép thận.

Tiên lượng của bệnh nhân amyloidosis đang lọc máu nhìn chung kém hơn so với các nguyên nhân suy thận khác.

Ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp, đặc biệt AL amyloidosis đã đạt đáp ứng huyết học tốt, ghép thận có thể mang lại kết quả khả quan hơn.

MẤU CHỐT QUAN TRỌNG CẦN LƯU Ý

• Amyloidosis thận là hậu quả của sự lắng đọng fibril amyloid trong nhu mô thận.
• AL amyloidosis là thể thường gặp nhất, tiếp theo là AA và ALECT2.
• Protein niệu và hội chứng thận hư là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất.
• Một số bệnh nhân chỉ biểu hiện bằng bệnh thận mạn tiến triển với rất ít protein niệu do tổn thương chủ yếu ở mô kẽ hoặc mạch máu.
• Sinh thiết thận với nhuộm Congo red là nền tảng chẩn đoán.
• Sau khi xác định có amyloid, bắt buộc phải định type amyloid để lựa chọn điều trị phù hợp.
• Điều trị đặc hiệu nhằm giảm sản xuất protein tiền chất kết hợp với điều trị hỗ trợ giúp làm chậm tiến triển suy thận và cải thiện tiên lượng.