TỔNG QUAN VỀ AL AMYLOIDOSIS

Định nghĩa

AL amyloidosis (Immunoglobulin Light Chain Amyloidosis), trước đây gọi là primary amyloidosis, là một bệnh lý tăng sinh dòng tương bào (clonal plasma cell disorder), trong đó các chuỗi nhẹ đơn dòng của immunoglobulin (κ hoặc λ) bị gấp cuộn bất thường và lắng đọng dưới dạng các sợi amyloid trong khoảng gian bào của nhiều cơ quan, gây rối loạn chức năng cơ quan.

Amyloid có thể được nhận diện trên sinh thiết nhờ bắt màu Congo red với hiện tượng lưỡng chiết màu xanh táo dưới kính hiển vi phân cực.

Dịch tễ học

AL amyloidosis là bệnh hiếm gặp với tỷ lệ mắc khoảng 9–14 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm tại Hoa Kỳ.

Bệnh chủ yếu gặp ở người lớn tuổi, tuổi chẩn đoán trung vị khoảng 64 tuổi, dưới 5% bệnh nhân dưới 40 tuổi và nam giới chiếm khoảng 60% trường hợp.

Mối liên quan với các bệnh tăng sinh tương bào

AL amyloidosis có thể xuất hiện:

• Đơn độc.
• Kèm theo MGUS.
• Kèm đa u tủy xương (multiple myeloma).
• Kèm Waldenström macroglobulinemia.
• Hiếm hơn trong một số lymphoma tế bào B.

Do là bệnh tăng sinh dòng tương bào, AL amyloidosis được điều trị bằng hóa trị nhằm loại bỏ clone tế bào sinh chuỗi nhẹ bất thường.

Cơ chế bệnh sinh

Các chuỗi nhẹ đơn dòng do tương bào sản xuất bị biến đổi cấu hình và tạo thành các fibril amyloid.

Các fibril này lắng đọng ngoại bào tại nhiều cơ quan như:

• Thận
• Tim
• Gan
• Đường tiêu hóa
• Hệ thần kinh
• Mô mềm

Sự tích tụ amyloid gây phá hủy cấu trúc mô và dẫn đến suy chức năng cơ quan.

Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc cơ quan bị tổn thương, nhưng đa số bệnh nhân có nhiều cơ quan cùng bị ảnh hưởng.

Các triệu chứng toàn thân thường gặp:

• Mệt mỏi
• Sụt cân không chủ ý
• Chán ăn hoặc no sớm

Các biểu hiện cơ quan chính bao gồm:

Thận

• Gặp ở khoảng 70% bệnh nhân.
• Thường biểu hiện bằng protein niệu hoặc hội chứng thận hư.

Tim

• Gặp khoảng 60% trường hợp.
• Gây bệnh cơ tim hạn chế với dày thành thất.
• Có thể dẫn đến suy tim, rối loạn nhịp hoặc block tim.
• NT-proBNP thường tăng ngay cả trước khi xuất hiện suy tim rõ.

Hệ thần kinh

• Bệnh lý thần kinh ngoại biên.
• Dị cảm, tê bì, đau.
• Bệnh lý thần kinh tự động gây hạ huyết áp tư thế, rối loạn tiêu hóa hoặc bàng quang.

Gan và tiêu hóa

• Gan to.
• Có thể tăng men gan kiểu ứ mật.
• Một số bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa, liệt dạ dày, kém hấp thu hoặc giả tắc ruột.

Cơ và mô mềm

• Lưỡi to (macroglossia) là dấu hiệu đặc trưng.
• Có thể gặp "shoulder pad sign" do lắng đọng amyloid quanh khớp vai.

Da

• Ban xuất huyết quanh mắt (raccoon eyes).
• Da dày như sáp.
• Dễ bầm tím.

Rối loạn đông máu

Có thể xuất hiện khuynh hướng chảy máu do:

• Thiếu yếu tố X.
• Bệnh von Willebrand mắc phải.
• Lắng đọng amyloid trong thành mạch.

Chẩn đoán

Chẩn đoán AL amyloidosis khi có đủ bốn tiêu chuẩn sau:

1. Có hội chứng tổn thương cơ quan do amyloid (thận, tim, gan, thần kinh, tiêu hóa…).

2. Chứng minh có amyloid trên mô bệnh học bằng nhuộm Congo red hoặc quan sát fibril trên kính hiển vi điện tử.

3. Chứng minh amyloid có nguồn gốc từ chuỗi nhẹ immunoglobulin bằng phương pháp trực tiếp (ưu tiên mass spectrometry hoặc immunoelectron microscopy).

4. Có bằng chứng của bệnh tăng sinh dòng tương bào đơn dòng như:

   • M protein trong huyết thanh hoặc nước tiểu.
   • Tỷ lệ free light chain bất thường.
   • Tương bào đơn dòng trong tủy xương.

   (Theo: Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014; 15:e538.)

Tiếp cận sinh thiết

Hai vị trí được ưu tiên đầu tiên là:

• Chọc hút mỡ dưới da bụng.
• Sinh thiết tủy xương.

Hai phương pháp này phối hợp cho tỷ lệ phát hiện khoảng 90% bệnh nhân AL amyloidosis.

Nếu vẫn nghi ngờ nhưng kết quả âm tính, cần sinh thiết cơ quan tổn thương (thận, gan hoặc cơ quan khác).

Xét nghiệm đánh giá

Các xét nghiệm quan trọng gồm:

• Điện di protein huyết thanh và nước tiểu.
• Immunofixation Điện di cố định miễn dịch huyết thanh và nước tiểu.
• Định lượng serum free light chain.
• Sinh thiết mỡ bụng.
• Sinh thiết tủy xương.

Sau khi chẩn đoán cần đánh giá mức độ tổn thương:

• Thận: creatinine, eGFR, albumin, protein niệu 24 giờ.
• Tim: Troponin, NT-proBNP, ECG, siêu âm tim.
• Gan: phosphatase kiềm và hình ảnh học nếu cần.
• Thần kinh: điện cơ khi có triệu chứng.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với:

• ATTR amyloidosis (thể hoang dại hoặc di truyền).
• AA amyloidosis.
• Amyloidosis khu trú.
• Light chain deposition disease (LCDD).
• Heavy chain deposition disease.

Việc phát hiện có paraprotein hoặc MGUS không đủ để kết luận AL amyloidosis; cần chứng minh trực tiếp amyloid được tạo từ chuỗi nhẹ immunoglobulin vì bệnh nhân ATTR hoặc các thể amyloidosis khác vẫn có thể đồng thời mắc MGUS.